1、意识障碍意识障碍（conscious disorder）定义：定义：意识是中枢神经系统对内、外意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的应答能力（意环境中的刺激具有的应答能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种应答能力的减退或消失就敏）这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称是不同程度的意识障碍，严重的称为为昏迷昏迷。-可见，意识障碍是一可见，意识障碍是一个谱，而不是一个点。个谱，而不是一个点。意识障碍：意识障碍：（conscious disorder）指不能正确认识自身状态和指不
2、能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激（或）客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程做出反应的一种病理过程。多由。多由于高级神经中枢功能活动（意识、于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重的感觉和运动）受损所引起，严重的意识障碍表现为昏迷。意识障碍表现为昏迷。发生机制发生机制：意识有两个组成部分，即意识有两个组成部分，即意识内容和意识内容和觉醒状态觉醒状态(意识的内容及其“开关”系统意识的内容及其“开关”系统)。意识内容意识内容即大脑皮质功能活动，包括即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感还有通过视、记忆、思维、定向力和情感还有通过视、听、语言和复
3、杂运动等与外界保持紧密联听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。系的能力。意识的意识的“开关”系统“开关”系统包括经典的感觉包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。网状结构（非特异性上行投射系统）。意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的解剖与生理基础 大脑皮层大脑皮层:由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机由神经元、神经胶质及神经纤维组成，是机体全部功能活动的最高调节器。体全部功能活动的最高调节器。丘脑丘脑:由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘由许多核团组成，根据核团功能可分为特异性丘脑核和非特异性丘脑核
4、：特异性丘脑核组成丘脑特脑核和非特异性丘脑核：特异性丘脑核组成丘脑特异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；异性投射系统，向大脑皮层传递特异性感觉信息；非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大非特异性丘脑核接受脑干网状结构上行纤维并向大脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构脑皮层部位投射，终止于大脑皮层各叶和各层，构成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。成非特异性投射系统，参与维持大脑皮层觉醒状态。脑干脑干ARAS:ARAS:主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持主要作用是维持大脑皮层的兴奋性，以维持觉醒状态和产生意识活动觉醒状态和产生意识活动 发生机制：发生机制：意识的
5、正常取决于意识的正常取决于大脑皮质功能的大脑皮质功能的完整性完整性和和意识“开关”系统意识“开关”系统。凡能引起。凡能引起大脑皮质和“开关”系统不同部位与不大脑皮质和“开关”系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍。意识的维持是脑干网状结构识障碍。意识的维持是脑干网状结构-丘脑丘脑-大脑皮层之间的功能活动相互联大脑皮层之间的功能活动相互联系的结果。网状结构主要与觉醒状态相系的结果。网状结构主要与觉醒状态相关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而关，丘脑向大脑皮层传递感觉信息，而大脑皮层与意识内容相关，是完整意识大脑皮层与意识内容相关，是完整意识的高级
6、中枢。的高级中枢。1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构 发生机制 病因（一）：病因（一）：1.1.急性脑中毒急性脑中毒 内源性毒素损伤内源性毒素损伤：神经递质异常、神经递质异常、能量代谢异常、神经细胞膜损伤能量代谢异常、神经细胞膜损伤 外源性毒素损伤外源性毒素损伤 ：苯二氮卓类（安：苯二氮卓类（安定）、巴比妥类药物、有机磷农药定）、巴比妥类药物、有机磷农药 病因病因（二二）2 2.急性脑损伤：急性脑损伤：常见于颅内弥漫性感染常见于颅内弥漫性感染（如脑炎如脑炎
7、、脑膜炎脑膜炎、脑型疟疾等脑型疟疾等）；广；广泛性脑外伤泛性脑外伤（如脑震荡和脑挫裂伤如脑震荡和脑挫裂伤）；蛛网膜下腔出血；高血压脑病等蛛网膜下腔出血；高血压脑病等。3 3.颅内占位性病变：颅内占位性病变：常见于外伤性颅内血常见于外伤性颅内血肿肿、脑肿瘤脑肿瘤、颅内局灶感染颅内局灶感染（如脑脓肿如脑脓肿、硬膜外脓肿硬膜外脓肿）和肉芽肿和肉芽肿（如血吸虫如血吸虫、隐隐球菌球菌、结核结核）等等。病因（三）病因（三）4.4.其他：其他：一些精神性疾病，如癔症、精神一些精神性疾病，如癔症、精神分裂症等，可通过影响脑干网状结构和分裂症等，可通过影响脑干网状结构和大脑皮层的代谢功能，导致不同程度的大脑皮层
8、的代谢功能，导致不同程度的意识障碍。意识障碍。临床表现临床表现(一一）1.嗜睡嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍是最轻的意识障碍，是一种病理是一种病理性倦睡性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态患者陷入持续的睡眠状态，可被可被（语言语言）唤醒唤醒，并并能回答问题能回答问题和和做出各种反应做出各种反应，但当刺激除去后很快但当刺激除去后很快又再次入睡又再次入睡。持续睡眠，持续睡眠，可被唤醒可被唤醒，并并能正确回答问题能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝和作出各种反应，反应迟钝 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压
9、多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)2 意识模糊意识模糊(acute confusion state)恍惚恍惚-特殊类型意识障碍 定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为 急性谵妄状态-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒 3 谵妄状态谵妄状态(delirium state)较前者严重较前者严重-特殊类型意识障碍 临床表现（二）临床表现（二）4.昏睡昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识状态是接近于不省人事的意识状态。患患者处于熟睡状态者处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒。虽在虽在强烈强烈疼痛刺激疼痛刺激下下（如压迫眶
10、上神经如压迫眶上神经，摇动患摇动患者身体等者身体等）可被唤醒可被唤醒，但很快又入睡但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。5.昏迷（昏迷（coma）按程度分为三个阶段：按程度分为三个阶段：轻度昏迷：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激对疼痛刺激尚可出现痛尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可眼球运动、吞咽反射等可存在，存在，生命体征平稳。生命体征平稳。中度昏迷：中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应对
11、周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减角膜反射减弱弱、瞳孔对光反射迟钝瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动眼球无运动，生命体生命体征可有变化征可有变化。深度昏迷：深度昏迷：全身肌肉松弛全身肌肉松弛，对各种刺激全无对各种刺激全无反应反应。深深、浅反射均消失浅反射均消失，生命体征常改变生命体征常改变。对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应 深、浅反射可存在深、浅反射可存在 生命体征平稳生命体征平稳 对任何剌激无反应对任何剌激无反应 深、浅反射消失深、浅反射消失 生命体征常改变生命体征常改变 共同点：共同点：持续意识丧失持续意识丧失 任何刺激均不任何刺激均
12、不能唤醒能唤醒 无自主运动无自主运动 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 新知学习新知学习 看看看看 学学学学 二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现 第一部分第一部分 第二部分第二部分 第三部分第三部分 第四部分第四部分 第五部分第五部分 退出退出 特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷醒状昏迷、睁眼昏迷睁眼昏迷)去皮质状态：去皮质状态：能睁眼或出现无目的眼球游动；能睁眼或出现无目的眼球游动；对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；有目的肢体活动；脑干反射及自主神经功能存在，可出现脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；原始反射；睡
13、眠觉醒周期混乱；睡眠觉醒周期混乱；缺乏情感反应；缺乏情感反应；肢体屈曲或下肢伸直。肢体屈曲或下肢伸直。-见于缺氧性脑病见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害脑皮质广泛损害 特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷醒状昏迷、睁眼昏迷睁眼昏迷)无动性缄默无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害前额叶边缘系统损害）：睁眼凝视睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；运动；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；没有或几乎没有自发的言语或活动能力；随着指令偶可发出低声单音节随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；貌似应答；四肢
14、不动四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；对疼痛刺激出现少许逃避反应；肢体无痉孪或强直发生；肢体无痉孪或强直发生；睡眠觉醒周期保存；睡眠觉醒周期保存；EEGEEG呈广泛慢波呈广泛慢波。特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍-(醒状昏迷醒状昏迷、睁眼昏迷睁眼昏迷)植物状态植物状态（大脑严重受损大脑严重受损，脑干功能基本保脑干功能基本保存存）：认知功能丧失认知功能丧失，无意识活动无意识活动，不能执行指令；不能执行指令；保存自主呼吸和血压；保存自主呼吸和血压；存在睡眠觉醒周期；存在睡眠觉醒周期；不能理解或表达语言；不能理解或表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球
15、跟随活动；可有无目的性眼球跟随活动；丘脑下部及脑干功能基本保存丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：持续性植物状态：1 1年年 意识障碍的分级及鉴别要点 分分 级级 对疼对疼 痛反应痛反应 唤醒唤醒 反应反应 无意识无意识 自发动作自发动作 腱腱 反射反射 对光对光 反射反射 生命体征生命体征 嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显）明显）（+，呼唤）呼唤）+稳定稳定 昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝）迟钝）（+，大声大声 呼唤）呼唤）+稳定稳定 昏迷昏迷(coma)浅昏迷浅昏迷+可有可有+无变化无变化 中昏迷中昏迷 重刺激重刺激 很少很少 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化 深昏迷深昏迷
16、 显著变化显著变化 检查项目检查项目 患者反应患者反应 评分评分 睁眼反应睁眼反应 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 1 疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼 2 2 语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼 3 3 自己睁眼自己睁眼 4 4 言语反应言语反应 无语言无语言 1 1 难以理解难以理解 2 2 能理解，不连惯能理解，不连惯 3 3 对话含糊对话含糊 4 4 正常正常 5 5 非偏瘫侧非偏瘫侧 运动反应运动反应 对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应 1 1 痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应 2 2 痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应 3 3 痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应 4 4 痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生的手 5 5 正常（执行指令）正常（执行指令）6 6 格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷 伴随症状伴随症状(一一）伴发热：伴发热：先发热后有意识障碍可见于先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后有发重症感染性疾病；先有意识障碍后有发热热，见于脑出血见于脑出血、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血、巴巴比妥类药物中毒等；比妥类药物中毒等；
