1、意识障碍的分类及观察要点意识障碍的分类及观察要点 神经内科神经内科 孔建英孔建英 一一 意识的定义意识的定义 二二 意识障碍的定义意识障碍的定义 三三 意识障碍的分类意识障碍的分类 四四 观察要点观察要点 （一一）意识指大脑的觉醒程度意识指大脑的觉醒程度，是中枢神是中枢神经系统对自身和周围环境的感知和理解的功经系统对自身和周围环境的感知和理解的功能能，以及对内外环境刺激作出有意义应答反以及对内外环境刺激作出有意义应答反应的能力应的能力，机体通过语言机体通过语言、身体运动和行为身体运动和行为等表达出来等表达出来。意识的定义意识的定义 （二）意识清晰应当具备两个条件（二）意识清晰应当具备两个条件
2、1 1 是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物是对外界环境的认知功能，即对时间、地点和人物的定向力在定向力完整的情况下人们才能进一步分析、的定向力在定向力完整的情况下人们才能进一步分析、综合判断和推理等思维过程。综合判断和推理等思维过程。2 2 对自身的认知功能也就是自知力包括对自己的姓名、对自身的认知功能也就是自知力包括对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。性别、年龄、住址、职业等项目的确认。（三）意识可（三）意识可分为两个组成分为两个组成部分部分 意识内容：为高级神经活动，包意识内容：为高级神经活动，包括定向力、自知力、感知觉、注括定向力、自知力、感知觉、注意力、记忆力、
3、思维、情感、行意力、记忆力、思维、情感、行为等，使人体与外界保持完整的为等，使人体与外界保持完整的联系。联系。意识“开关”系统：是各种传意识“开关”系统：是各种传入神经激活大脑皮质，使皮质入神经激活大脑皮质，使皮质维持一定水平的兴奋性，机体维持一定水平的兴奋性，机体处于觉醒状态。处于觉醒状态。机体对外界刺激反应能力的减退或消失即机体对外界刺激反应能力的减退或消失即表现出一定程度的意识障碍表现出一定程度的意识障碍。不同病因导致与意识相关脑组织结构的损不同病因导致与意识相关脑组织结构的损害或功能抑制时所表现出的临床征象害或功能抑制时所表现出的临床征象。二二 意识障碍的定义意识障碍的定义 影响意识最
4、重要的结构脑干非特异性上行网状激活影响意识最重要的结构脑干非特异性上行网状激活系统，损害则不能维持觉醒状态，出现意识障碍系统，损害则不能维持觉醒状态，出现意识障碍 （四）所有神经活动均以反射弧的形式，包括：感受器、传入神经、中枢、传出神经、效应器 意识开关系统意识开关系统 指双侧大脑皮质，是意识内容即指双侧大脑皮质，是意识内容即各种高级神经活动的所在。各种高级神经活动的所在。三三 意识障碍的分类意识障碍的分类 意识障碍意识障碍 意识水意识水平改变平改变 意识内意识内容改变容改变 特殊特殊类型类型 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 意识意识模糊模糊 谵妄谵妄状态状态 去皮层去皮层综合征综合征 最低意
5、最低意识状态识状态 意识范意识范围改变围改变 漫游性漫游性自动症自动症 朦胧朦胧状态状态 植物植物状态状态 （一）嗜睡：（一）嗜睡：1 意识障碍的早期表现意识障碍的早期表现 2 睡眠状态，可唤醒睡眠状态，可唤醒 3 醒后定向力基本完整醒后定向力基本完整 4 可正确回答简单问题，配合检查失可正确回答简单问题，配合检查失去刺激后又进入睡眠去刺激后又进入睡眠（二）昏睡：（二）昏睡：1 处于较深睡眠状态处于较深睡眠状态 2 较重的疼痛和较响言语刺激方可唤醒较重的疼痛和较响言语刺激方可唤醒 3 可做简单模糊的回答，欠准确可做简单模糊的回答，欠准确，失去失去刺激立即入睡刺激立即入睡 （三）昏迷：（三）昏迷
6、：1 意识意识完全完全丧失丧失 2 言语刺激无应答反应（不能唤醒）言语刺激无应答反应（不能唤醒）3 无自发睁眼无自发睁眼 4 缺乏觉醒缺乏觉醒-睡眠周期睡眠周期 5 可分为浅、中、深昏迷可分为浅、中、深昏迷 浅昏迷浅昏迷 1 睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的的活动。2 疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情。3 脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射等）。中昏迷中昏迷 1 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动。2 角膜反射减弱或消失。3 呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气。深昏迷深昏迷 1 对任何刺激均无反应。2 全身肌肉松弛，眼球
7、固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼吸不规则。昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激疼痛刺激 无意识无意识 自发动作自发动作 腱反射腱反射 光反射光反射 生命体征生命体征 浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 中昏迷 重刺激有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无 无 消失 消失 明显变化 1 意识范围缩小意识范围缩小 2 定向力障碍，错觉定向力障碍，错觉 3 情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯。4 对声、光、疼痛刺激能表现出有目的简单动作反应。对声、光、疼痛刺激能表现出有目的简单动作反应。5 见于癔症发作见于癔症发作（往往突然发生，呈一过
8、性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常，（往往突然发生，呈一过性，短暂性，迷惘和茫然感，恢复后定向力，注意力，记忆。思维内容均正常，可有短暂的情感如哭泣、恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）可有短暂的情感如哭泣、恐惧、不安等，常见于脑震荡、心理创伤等。）（四）（四）意识模糊意识模糊 （五）谵妄状态 1 较意识模糊严重较意识模糊严重 2 定向力、自知力障碍，错觉、幻觉定向力、自知力障碍，错觉、幻觉 3 表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒表现紧张、恐惧和兴奋不安、大喊大叫、多伴有觉醒-睡睡眠周期紊乱。眠周期紊乱。4 病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。
9、病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。见于中毒、高热见于中毒、高热（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，（定向力和自知力均差，注意力涣散、思维内容改变，常有丰富的错觉、幻觉，以错视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精以错视为主，形象生动逼真，急性常见于高热或中毒，慢性多见于慢性酒精中毒。）中毒。）（六）（六）朦胧状态朦胧状态 1 意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。2 对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，偶尔出现攻击行为。3 多突发突止。4 发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆或全部遗忘。5 多见于癫痫及癔
10、症。（七）（七）漫游性自动症漫游性自动症 是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。（1）在睡眠过程中发生为梦游症。（2）在觉醒状态下发生为神游症。（八）（八）最低意识状态最低意识状态 1 意识内容受到严重损害，意识清晰度明显降低。2 存在有限的、然而是肯定的自我或环境意识活动（如执行简单指令、用姿势或言语表达是或否及表达或理解的言语）。3 有自发的睁眼和觉醒-睡眠周期。（九）（九）去皮层综合征 1 双眼凝视或无目的的活动，无任何自发言双眼凝视或无目的的活动，无任何自发言语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。语，呼之不应，貌似清醒，实无意识。能无意识地睁闭眼，有醒睡周期能无意识
11、地睁闭眼，有醒睡周期 2 光反射，角膜反射存在光反射，角膜反射存在 3 对外界刺激无有意识的反应对外界刺激无有意识的反应 4 四肢中枢性瘫痪，病理征阳性，大小便失四肢中枢性瘫痪，病理征阳性，大小便失禁禁 5 双前臂屈曲内收双前臂屈曲内收，腕及手指屈曲，腕及手指屈曲，下肢伸下肢伸直直，足跖屈。，足跖屈。6 见于双侧大脑皮质广泛损害见于双侧大脑皮质广泛损害.（十）植物状态（十）植物状态 1 对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流。2 有自发性或反射性睁眼，3 存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁。4 存在觉醒-睡眠周期。鉴别诊断：闭锁综合征鉴别诊断：闭锁综合征 1 意识清醒
12、 2 不能言语、不能吞咽、不能活动 3 仅保留睁闭眼或眼球的上下活动 4 见于脑桥基底部病变（一）生命体征：四四 观察要点观察要点 过低提示休克、第三脑室肿瘤、甲状腺功能低下、冻伤、低血糖或镇静安眠药过量等。增高提示感染性疾病或伴发感染，体温过高可能为中暑或脑干损害。体温 心律过快提示休克、心力衰竭、高热、甲亢危象，如无发热，心率170次/分以上提示心脏异位心律。脉搏脉搏 心律过缓可能为颅内压增高或阿斯综合征，40次/分以下需注意房室传导阻滞或心肌梗死 呼吸呼吸 潮式呼吸：多见于大脑广泛损害、双侧半球深部损潮式呼吸：多见于大脑广泛损害、双侧半球深部损害、代谢性脑病等，表现为或大或小的过度呼吸间
13、害、代谢性脑病等，表现为或大或小的过度呼吸间以短暂的呼吸暂停。以短暂的呼吸暂停。长吸式呼吸：充分吸气后呼吸暂停，见于脑桥上长吸式呼吸：充分吸气后呼吸暂停，见于脑桥上部部 被盖损害被盖损害 丛集式呼吸：丛集式呼吸：4 4、5 5次呼吸后呼吸暂停，脑桥下部被次呼吸后呼吸暂停，脑桥下部被盖损害盖损害 过频或过缓见于代谢性脑病过频或过缓见于代谢性脑病 深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒深而快的呼吸见于糖尿病酸中毒 低血压见于脱水、休克、晕厥、心肌梗死、镇静剂中毒或深昏迷状态等。血压血压 高血压可见于脑出血、高血压危象、高血压脑病及颅内高压症等 瞳孔瞳孔 一侧瞳孔散大、固定可见于动眼神经受压如钩回疝 侧瞳孔散
14、大、固定见于脑缺氧、阿托品中毒、中脑严重病变 和（或）深昏迷状态。双脑桥被盖损害瞳孔缩小，只对强光有反应 瞳孔缩小、对光反射存在常提示下脑或脑桥病变，双侧针尖样瞳孔可见于脑桥被盖部病变如出血，以及有机磷、镇静安眠药中毒；阿片类中毒瞳孔也缩小，但不会呈针尖样；对光反射消失通常与昏迷严重程度一致，但巴比妥中毒虽呈深昏迷仍可见较弱对光反射。瞳孔固定于正中位提示中脑病变或催眠药过量。姿势反射 去大脑强直：表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等 去皮质强直：表现上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 肌力及肌张力肌力及肌张力 肌张力：肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。肌力：肢体随意运动时肌肉的收缩力。肌力六级记录法 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 0级：完全瘫痪 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能作抗阻力动作，但不完全 5级：正常肌力 其他：1 气味：如醉酒有酒味、糖尿病酸中毒有烂苹果气味 2 皮肤粘膜：黄染可能为肝昏迷或药物中毒，紫绀多为心脏病，多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖，苍白见于休克、贫血或低血糖，潮红为阿托品类中毒、高热或一氧化碳中毒等，大片皮下瘀斑可能 为胸腔挤压综合征。谢谢大家！谢谢大家！
