1、 感染性休克的监测与护理感染性休克的监测与护理 重症医学科重症医学科 丁倩丁倩 感染性休克感染性休克 一、定义一、定义 二、诊断标准二、诊断标准 三、监测项目三、监测项目 四、护理四、护理 一、定义一、定义 感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种感染性休克亦称脓毒性休克，是指各种病源微生物及其代谢产物（内毒素、外病源微生物及其代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制，失调，毒素），导致的机体免疫抑制，失调，微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合微循环障碍及细胞代谢功能损害的综合征，征，死亡率高达死亡率高达40%-85%以上。以上。严重感染特别是严重感染特别是革兰阴性菌革兰阴性菌感染常可引感染常可
2、引起感染性休克。起感染性休克。二、诊断标准 有明确感染灶 有全身炎症反应存在 收缩压低于90mmHg,或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持 伴有器官组织的低灌注，如尿量30ml/h，或有急性意识障碍等 血培养可能有致病微生物生长 三、感染性休克的监测三、感染性休克的监测 1 一般监测一般监测 2 血流动力学监测血流动力学监测 3氧动力学和代谢监测参数氧动力学和代谢监测参数 4液体复苏的容量监测液体复苏的容量监测 5呼吸系统监测呼吸系统监测 6肾脏系统监测肾脏系统监测 7消化系统监测消化系统监测 8支持治疗相关监测支持治疗相关监测 9血糖监测血糖监测 1
3、0用药监测用药监测 11Bundle完成率监测完成率监测 一般监测一般监测 神志神志：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的：低灌注早期出现意识的改变，意识淡漠，躁动可能是休克的早期表现早期表现 心率心率：90次次/分分 休克指数：脉率休克指数：脉率/SBP（收缩压）（收缩压）0.5提示无休克；提示无休克；1.01.5提示有休克；提示有休克；2.0为严重休克为严重休克 血压血压：脓毒血症所致低血压的诊断标准：脓毒血症所致低血压的诊断标准：SBP90mmHg或或MAP=65mmHg 尿量尿量：减少（：减少（0.5ml/kg），至少），至少2h以上以上 易受利尿剂，补液速度易受利尿剂
4、，补液速度和类型，血管活性药物的影响和类型，血管活性药物的影响 皮肤皮肤：毛细血管再充盈时间：毛细血管再充盈时间3s,或呈斑点状发红为试或呈斑点状发红为试验阳性，瘀斑，花斑形成验阳性，瘀斑，花斑形成 体温体温：T过高（过高（38.3）或过低（）或过低（36）中心温度与体表温度中心温度与体表温度的差值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一的差值（温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小提示病温差减小提示病情好转，外周循环改善情好转，外周循环改善 血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压监测（中心静脉压监测（CVP）最常用的、易于最常用的、易于获得的监测指标获得的监测指标 肺动脉漂浮导管（肺
5、动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）导管）血流血流动力学监测的有效手段动力学监测的有效手段 压力监测压力监测 脉搏指示持续心排量监测（脉搏指示持续心排量监测（PiCCO）直观直观 准确特异性连续性准确特异性连续性 容量监测容量监测 中心静脉压监测中心静脉压监测 CVP：指腔静脉与右心房交界处的压力，：指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标是反映右心前负荷的指标 正常值：正常值：512cmH2O 15 cmH2O,心功不全心功不全,V血床过度收缩血床过度收缩,肺循环阻力增高肺循环阻力增高 20 cmH2O,充血性心衰充血性心衰 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 将将Swan-Ganz
6、导管经静脉插入上腔静脉或下腔静导管经静脉插入上腔静脉或下腔静腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉腔，通过右心房、右心室、肺动脉主干、左或右脉动脉分支，直到肺小动脉。可以测定动脉分支，直到肺小动脉。可以测定CVP、右房、右房、右室压，肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺小动右室压，肺动脉收缩压、舒张压、平均压及肺小动脉楔压。可采用热稀释法测量脉楔压。可采用热稀释法测量CO，计算，计算CI、每搏、每搏量、每搏指数。还可计算出肺循环血管阻力和体循量、每搏指数。还可计算出肺循环血管阻力和体循环血管阻力环血管阻力 反映肺反映肺V,左心房左心房,左心室压力左心室压力 正常值正常值:6-15mmHg 降
7、低降低:血容量不足血容量不足 升高升高:肺阻力高肺阻力高,肺水肿肺水肿 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 CVP/PAWP 前负荷的压力指标前负荷的压力指标 CVP右心室舒张末压右心室舒张末压 PAWP左心室的舒张末压左心室的舒张末压 一般认为一般认为CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg 作为严重感染和感染性休克的治疗目标作为严重感染和感染性休克的治疗目标 CVP和PAWP的影响因素-医务人员的技术原因医务人员的技术原因-体位体位-共用输液管路共用输液管路-左心室顺应性左心室顺应性-胸腔内压胸腔内压-正压通气正压通气(PEEO10mmHg明显升高明显升高PAMP)-腹腔高压和腹腔室间
8、隔综合征腹腔高压和腹腔室间隔综合征-治疗过程中，治疗过程中，CVP和和PAWP的变化趋势较单次测量的变化趋势较单次测量结果更有意义结果更有意义 PiCCO 通过置于股动脉的热探头，从经颈内或锁骨通过置于股动脉的热探头，从经颈内或锁骨下静脉置入的中心静脉导管注入冰盐水，通下静脉置入的中心静脉导管注入冰盐水，通过热稀释法得到过热稀释法得到CO、全心舒张末期容积、全心舒张末期容积、胸腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，胸腔内血容量、血管外肺水、全心射血分数，心输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术心输出量指数。还可通过脉搏轮廓分析技术获取持续心输出量获取持续心输出量、有创动脉压等、有创动脉压等 中心
9、静脉导管注射液温度探头容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力线206PMK动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115（包括PV4046）温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆 PC80109导管连接 PICCOPACCO CI =CVP =SV 每搏输出量 =SVR 系统血管阻力 =LCW 左心做功量 =LVSW 左室每搏功 =GEF 全心射血分数PAWP 肺动脉楔压SVV 每搏量变异PVR 肺
10、循环阻力PPV 脉搏压力变异性RCW 右室做功量dPmax 左心室收缩力指数RVSW 右室每搏功EVLW 血管外肺水PAP S 肺动脉收缩压ITBV 胸腔内血容量PAP D 肺动脉舒张压GEDV 全心舒张末期容积PAP M 平均肺动脉压CFI 心功能指数PVPI 肺血管通透性指数容量/前负荷 肺水肿 补液或利尿 3.0-5.0L/min/m2 正性肌力药 血管活性药物 MAP MAP反映器官灌注水平，可间接反映组织灌注反映器官灌注水平，可间接反映组织灌注 MAP=1/3SBP收缩压收缩压+2/3DBP舒张压舒张压 MAP达标后，仍有可能存在灌注不足达标后，仍有可能存在灌注不足 敏感性迟于敏感性
11、迟于Lac、Savo2 使用血管活性药物后血使用血管活性药物后血 补液治疗的终点需监测血压与局部和整体灌注状态补液治疗的终点需监测血压与局部和整体灌注状态（如血乳酸、皮肤血流灌注情况、精神状态、尿量（如血乳酸、皮肤血流灌注情况、精神状态、尿量等）来共同评估。等）来共同评估。血压监测的影响因素血压监测的影响因素 无创血压无创血压 体位体位 袖带大小、松紧度袖带大小、松紧度 疾病（主动脉夹层）疾病（主动脉夹层）有创动脉血压有创动脉血压 换能器、心脏、测压部位的位置换能器、心脏、测压部位的位置 导管的密封性、通畅性导管的密封性、通畅性 测压部位（外周动脉、中心动脉的差别）测压部位（外周动脉、中心动脉
12、的差别）休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压休克治疗中应尽可能选择接近中心动脉的部位测血压 氧动力学与代谢监测参数氧动力学与代谢监测参数 氧输送（氧输送（DO2）氧消耗（氧消耗（VO2）氧摄取率（氧摄取率（O2ER）脉氧饱和度脉氧饱和度 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心）或中心静脉血氧饱和度（静脉血氧饱和度（ScvO2）血乳酸血乳酸全身灌注与氧代谢指标全身灌注与氧代谢指标 中心静脉中心静脉-动脉血二氧化碳分压差动脉血二氧化碳分压差（PCO2）氧输送（DO2）氧输送是心脏单位时间内向外周组织氧输送是心脏单位时间内向外周组织输送的氧的体积。输送的氧的体积。DO2
13、CaO2CO10 CaO2动脉血红蛋白结合的氧溶解氧动脉血红蛋白结合的氧溶解氧 1.38HbSaO20.0031PaO2 DO2 13.8HbSaO2 CO DO2正常值：正常值：7001400 mL/min 氧消耗（VO2）氧消耗是指机体对氧的实际消耗量，氧消耗是指机体对氧的实际消耗量，反映机体对氧的需求量。反映机体对氧的需求量。VO2(CaO2CvO2)CO10 （1.38HbSaO21.38HbSvO2）CO10 13.8COHb（SaO2SvO2）VO2正常值：正常正常值：正常180280 mL/min 氧输送与氧消耗关系 生理状态下，生理状态下，DO2 在一定范围内变化时，在一定范围
14、内变化时，VO2 仍能保持不变仍能保持不变 当当DO2 降至临界水平降至临界水平(7.3 mL/kg.min)以下以下时，时，DO2 的变化才会引起的变化才会引起VO2 的明显变化，的明显变化，并发生无氧代谢并发生无氧代谢 氧输送与氧输送与SvO2 混合静脉血氧饱和度可作为评估低血容量性混合静脉血氧饱和度可作为评估低血容量性休克早期复苏效果的良好指标休克早期复苏效果的良好指标 动态监测有较大意义动态监测有较大意义 正常情况时，正常情况时，DO2 为为1000mL/min，VO2 为为250mL/min，因此有，因此有750mL/min 的氧回到右心进入肺动脉，使正常的的氧回到右心进入肺动脉，使
15、正常的SvO2 为为75%。VO213.8COHb（SaO2SvO2）变形得出：）变形得出：SvO2SaO2VO2/13.8COHb SvO2正常值：正常值：60%75%SvO2 SvO2可以动态反映全身氧供需平衡的可以动态反映全身氧供需平衡的 变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果 漂浮导管抽取漂浮导管抽取,持续监测也需通过改良的持续监测也需通过改良的 漂浮导管漂浮导管(光纤肺动脉管光纤肺动脉管)进行进行 漂浮导管及光纤肺动脉管需要漂浮导管及光纤肺动脉管需要 放置到肺动脉放置到肺动脉 缺点：操作复杂，风险高缺点：操作复杂，风险高 ScvO2 ScvO2与与S
16、vO2显著相关（显著相关（r为为0.86至至0.97）ScvO2比比SvO2值高值高5%-15%，但它们所代表，但它们所代表趋势趋势相同相同，可以反映组织灌注，可以反映组织灌注状态状态 中心静脉管放置于右心房中心静脉管放置于右心房 优点：操作简便，风险低优点：操作简便，风险低 ScvO2的局限性的局限性 只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度只能代表上半身静脉混合血的血氧饱和度 数值正常并不能排除局部或器官的氧供受损数值正常并不能排除局部或器官的氧供受损 ScVO2不能单独作为诊断指标，要考虑不能单独作为诊断指标，要考虑CI、乳酸、乳酸、CVP等其他影响因素的变化，结合等其他影响因素的变化，结合患者的具体情况加以分析，才可做出正确的患者的具体情况加以分析，才可做出正确的诊断诊断。ScvO2与与SvO2 ScvO2与与SvO2有很好的相关性，可以反映有很好的相关性，可以反映机体的氧代谢状态；机体的氧代谢状态；2.与利用漂浮导管测试与利用漂浮导管测试SvO2 相比，相比，ScvO2更方便、快捷、经济更方便、快捷、经济,有推广价值；有推广价值；3.ScvO2是液体复苏治疗的重要目标之一，是液体
