1、 邵 柏 2012.72012.7 感染性休克的诊治感染性休克的诊治 东台市人民医院东台市人民医院 ICU 中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（中国严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2014）中国急诊感染性休克临床实践指南（中国急诊感染性休克临床实践指南（2016）2 定义 临床表现及诊断 治疗及预后 休克休克：是全身有效循环血量明显下降，引是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。过程。3 按照血流动力学分类按照血流动力学分类 低血容量性休克 心源性休克 分
2、布性休克 梗阻性休克 休克 4 5 感染性休克感染性休克 （septic shockseptic shock）属于）属于分布性休克分布性休克，是指严重感染导致，是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏的低血压持续存在，经充分的液体复苏 难以纠正的急性循环衰竭，可难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组织器官功迅速导致严重组织器官功 能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭 （），病死率高，早期正确诊断和（），病死率高，早期正确诊断和 处理与临床结果密切相关。处理与临床结果密切相关。注：感染性休克患者的病 死率平均高达42.9，早期识别并启动治疗可降低严
3、重感 染和感染性休克的病死率。6 7 感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现 休克代休克代偿期偿期 休克失休克失代偿期代偿期 休克难休克难治期治期 8 休克代偿期休克代偿期血压往往正常或略低于正常，在代偿血压往往正常或略低于正常，在代偿作用作用 下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，下有时甚至轻度升高，但脉压降低。此期，患者由于血流患者由于血流 再分布，外周组织和器官灌注减少，再分布，外周组织和器官灌注减少，引起肢端和面色苍白、引起肢端和面色苍白、发绀、尿量减少。同时由发绀、尿量减少。同时由于神经内分泌系统激活，引起心于神经内分泌系统激活，引起心 率和脉搏增快、率和脉搏增快、烦躁不安。部分暖
4、休克患者早期可表现为烦躁不安。部分暖休克患者早期可表现为 肢端温肢端温暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，暖、皮肤干燥、面色潮红，但组织灌注不良存在，容易漏诊。容易漏诊。9 休克失代偿期休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为供下降，表现为 神志烦躁加剧或萎靡、嗜神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进睡，甚至出现神志不清。同时血压进 行性行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤少或无尿，皮肤 可出现花斑，实验室检查可出现花斑，实验室检查提示酸中毒表现。提示酸中毒表现。10 休克难治期的突
5、出表现为循环衰竭、休克难治期的突出表现为循环衰竭、DICDIC及及MODSMODS：循环衰竭表现为血压持续下降或难以循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药测出，对血管活性药 物反应性差；凝血功能异物反应性差；凝血功能异常，出现常，出现 DICDIC表现，如出血、表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。皮下瘀斑、贫血等。各器官功能障碍和衰竭可出现各自各器官功能障碍和衰竭可出现各自 的临床表现，的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDSARDS患者出现呼患者出现呼吸频率和节律的异常等。吸频率和节律的异常等。11 诊断流程诊断流程 12 13 SIRS 体温 心
6、率 呼吸 WBC 14 感染性休克的治疗 15 1、感染性休克的初始治疗 2、抗感染性治疗 3、器官和系统功能支持 4、免疫调节及炎性控制治疗 5、营养支持 感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的感染性休克的治疗首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，同时积极确定病原菌，并基于对患者病理生理学状态的分确定病原菌，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状析以及器官功能障碍的评估，改善机体的炎症状态和器官功能，防止感染性休克向态和器官功能，防止感染性休克向MODSMODS发展。发展。治疗过程中应注重个
7、体化因素，而不能固守于程治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。序化的标准治疗。16 SepsisSepsis集束治疗分为复苏（集束治疗分为复苏（6 6-hour bundlehour bundle）和管理（和管理（2424-hour bundlehour bundle）两部分。两部分。6 6-hour bundlehour bundle强调在强调在6 6个小时内完个小时内完成早期的目标导向治疗成早期的目标导向治疗(EGDT)(EGDT)。该步骤的启动标准，包该步骤的启动标准，包括感染导致全身性的炎症反应、经过括感染导致全身性的炎症反应、经过20mL/kg20mL/kg的输注
8、液治的输注液治疗后，收缩压仍在疗后，收缩压仍在90 mmHg90 mmHg以下，或动脉血乳酸盐超过以下，或动脉血乳酸盐超过4 4 mmol/Lmmol/L以上，或有器官衰竭的现象。以上，或有器官衰竭的现象。注注：2424-hour bundlehour bundle在新指南中已不推荐。在新指南中已不推荐。17 6 6-hour bundlehour bundle内容包括：内容包括：测定血乳酸；测定血乳酸；抗生素治疗前获取病原学标本；抗生素治疗前获取病原学标本；急诊急诊3 3小时内、小时内、ICU 1ICU 1小时内给予广谱抗生素治疗小时内给予广谱抗生素治疗；如果发生低血压或如果发生低血压或/和
9、血乳酸和血乳酸4mmol/L4mmol/L，立即给予液立即给予液体复苏体复苏(20 ml/kg)(20 ml/kg)；如低血压不能纠正如低血压不能纠正,加用血管活性药物加用血管活性药物,维持维持MAP65 MAP65 mmHgmmHg，中心静脉压中心静脉压(CVP)8 mmHg,(CVP)8 mmHg,中心静脉血氧饱中心静脉血氧饱和度和度(ScvO2)70%(ScvO2)70%。18 早期集束化治疗强调时间紧迫性早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能尽可能在在1 12 h2 h内放臵中心静脉导管内放臵中心静脉导管,监测监测CVPCVP和和ScvO2,ScvO2,开始积极液体复苏开始积极液体复苏,
10、6 h,6 h内达到上述目内达到上述目标标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。的稳定。19 1 1、感染性休克的初始治疗、感染性休克的初始治疗 20 2 2、抗感染治疗、抗感染治疗 21 3、器官和系统功能支持 22 4 4、免疫调节及炎性控制治疗、免疫调节及炎性控制治疗 成人感染性休克患者，如充分的液体复苏和血管活性药能恢复血流动力学稳定（详见初始复苏目标），不建议使用静脉注射糖皮质激素。如未达目标，在排除存在持续免疫抑制的情况下建议静脉应用糖皮质激素。其他免疫调节药物在感染性休克的治疗中可发挥重要 作用。早期的SIRS反应是指各种感染或非感染性的因
11、素作 用于机体引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。调控机体的免疫反应，及时 有效地阻断SIRS向CARS和MODS发展是危重病患者治疗 成功的关键环节，推荐使用乌司他丁。23 5 5、营养支持、营养支持 严重脓毒症严重脓毒症/感染性休克复苏后血流动力学稳定者感染性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（尽早开始营养支持（48h48h内），首选肠内营养。内），首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌症。（忌症。（2C2C）存在营养风险的严重脓毒血症患者，早期营养支存在营养风险的严重脓毒血症患者，早期营
12、养支持应避免过度喂养，以持应避免过度喂养，以2020-2525卡卡/kg/kg为目标。接受为目标。接受3 3-5 5天仍不能达到天仍不能达到50%50%目标量，建议添加补充性肠目标量，建议添加补充性肠外营养。外营养。（2C2C）24 预后评估预后评估 25 目前对感染性休克的病理生理学、诊 断、治疗的理解，以及参考现有的循证医学证据，而感染性休克的临床诊疗是不断发展的，其临床治疗也是个体化的，不断丰富的临床经验和循证医学证据将推动指南不断更新，以帮助临床医师提高诊疗水平，更好地服务于患者。需要 注意的是，指南不能完全覆盖患者所有的临床情况，在具体临床实践中，应根据医生经验进行诊断和治疗。26 27
