1、感染性休克的循环功能支持 北京协和医院加强医疗科 杜 斌 循环功能支持治疗目的 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合 液体复苏治疗 纠正低血容量 第一个24小时内输注晶体液10 20升或更多 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液 血容量丢失超过30%白蛋白 治疗晚期 液体复苏治疗 晶体液 价格低廉 增加血管内容量 增加血管外间隙 （外周水肿）胶体液 急性复苏后 增加胶体渗透压 减少血管外间隙 液体复苏治疗 临床病例 血管活性药物 目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 18 mmHg MAP 30 ml/
2、min Cr 0.5 ml/kg/hr 血管活性药物肾脏保护 分组（各5 hr)多巴胺 200 g/min 多巴酚丁胺 175 g/min 安慰剂 5%GS 结果 pH，电解质，Cr和PAWP无差异 血管活性药物肾脏保护 0 02 24 46 68 8101012121414MAPMAPCICIPAWPPAWPPlaceboPlaceboDobuDobuDopaDopa血管活性药物肾脏保护 0 02020404060608080100100120120140140160160CcrCcrUOUOFna%Fna%PlaceboPlaceboDobuDobuDopaDopa血管活性药物肾脏保护 多
3、巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用 血管活性药物肾脏保护 多巴胺 vs 肾上腺素 动物试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr）Dopa 2 g/kg/min Epi 40 g/min Epi+Dopa 血管活性药物肾脏保护 050100150060120180240MAPEpiDopaEpi+Dopa血管活性药物肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240 多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 健康对照 腹腔感染 DOPA DOPA+Epi Epi 血
4、管活性药物肾脏保护-250255075100125060120180240-250255075100125060120180240多巴胺和肾上腺素对肾脏血管阻力的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺+肾上腺素 健康对照 腹腔感染 血管活性药物肾脏保护 025507506012018002550750601201800255075060120180 多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 健康对照 腹腔感染 DOPA DOPA+Epi Epi 血管活性药物肾脏保护 025507506012018002550060120180健康对照 腹腔感染 多巴胺和肾上腺素对肾脏血流的影响 多巴胺 肾上腺素 多巴胺+肾上
5、腺素 血管活性药物肾脏保护 102030405060baseline15 min180 minCcr(ml/min)健康对照-Epi感染-Epi健康对照-Epi+DA感染-Epi+DA血管活性药物肾脏保护 肾上腺素组 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺肾上腺素组 肾血流和Ccr无明显增加 血管活性药物肾脏保护 Question In critically ill patients with or at risk for acute renal failure(ARF),does low-dose dopamine reduce the incidence or sever
6、ity of ARF mortality or the need for hemodialysis?血管活性药物肾脏保护 Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine(2 criteria for SIRS and clinical evidence of early renal dysfunction(oliguria or increase
7、in SCr)328 ps admitted to 23 ICUs with continuous iv infusion of low-dose dopamine(2 g/kg/min)or placebo primary endpoint peak SCr during the infusion 血管活性药物肾脏保护 Dopamine(n=161)Placebo(n=163)P value Peak Scr 245 144 249 147 0.93 Delta Scr 62 107 66 108 0.82 No.of pts with Scr 300 56 56 0.92 No.of pt
8、s requiring RRT 35 40 0.55 Duration of ICU stay 13 14 14 15 0.67 Hospital stay 29 27 33 39 0.29 No.of deaths 69 66 Bellomo R,Chapman M,Finfer S,et al.Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction:a placebo-controlled randomised trial.Australian and New Zealand Intensive Care Society(ANZ
9、ICS)Clinical Trials Group.Lancet 2000 Dec 23-30;356(9248):2139-43 血管活性药物 争论2：去甲肾上腺素有益抑或有害？Is norepinephrine the wrong choice?血管活性药物去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 vs 多巴胺 前瞻性、随机、双盲临床试验 入选标准：休克 外周血管阻力下降 心指数升高 器官灌注减少 发热，菌血症，感染灶明确 Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Ch
10、est 1993;103:1826-31 血管活性药物去甲肾上腺素 分组 DOPA(n=16)2.5 25 g/kg/min NE(n=16)0.5 5.0 g/kg/min 治疗终点 恢复器官灌注持续6 hr MAP 80 mmHg CI 4.0 L/min/m2 UO Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31 血管活性药物去甲肾上腺素 NE DOPA 剂量(g/kg/min)1.5 1.2 10 25 有效率
11、93%(15/16)31%(5/16)换用药物后有效率 0%(0/1)91%(10/11)存活率 59%17%出院病人数 9 6 Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31 血管活性药物去甲肾上腺素 结论 与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常 对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NE Martin C,et al.Norepinephrine or dopamine for the treatmen
12、t of hyperdynamic septic shock.Chest 1993;103:1826-31 血管活性药物去甲肾上腺素 去甲肾上腺素 vs 多巴胺 随机、对照试验 20名经过液体复苏治疗的感染患者 入选标准：CI SVRI MAP 70 mmHg Ann Surg 1998;228:239 血管活性药物内脏灌注 01020304050%damage ileum%damage colon%damage sigmoidControlDopexEpiNE血管活性药物内脏灌注 肾上腺素 vs 去甲肾上腺素 临床试验 30名感染性休克患者 分组 Epi NE+Dobu 治疗终点 MAP 8
13、0 mmHg Intensive Care Med 1997;23:282 血管活性药物内脏灌注 MAP/mmHg406080100Base1h6h12h24hEpiNE+DobuCI/L/min.m223456Base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注 Lactate/mmol/L23456Base1h6h12h24hL/P ratio04812162024Base1h6h12h24hEpiNE+Dobu血管活性药物内脏灌注 pHi7.17.27.37.4Base1h6h12h24hEpiNE+DobuPCO2 GAP0481216Base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注 肾上
14、腺素 增加CI,DO2,VO2 增加肠道DO2(GMP)增加肠道粘膜和全身氧需 增加乳酸 降低pHi，导致肠道损害 血管活性药物内脏灌注 肾上腺素 vs 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 前瞻性，随机，对照，交叉试验 12名感染性休克患者 分组 Epi NE NE+Dobu 5 g/kg/min 治疗终点 MAP 70 80 mmHg Crit Care Med 1999;27:893 血管活性药物内脏灌注 NE NE+Dobu Epi MAP 74 74 74 PAWP 15 14 14 CI 4.4 4.7 5.2 DO2 563 621 671 VO2 150 152 158 O2ER 0.28
15、 0.25 0.24 GMP 256 419 350 GMP/DO2 0.52 0.61 0.46 血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 21名感染性综合征患者 多巴酚丁胺 0,5,10 g/kg/min Crit Care Med 1994;150:324 pHi7.17.27.37.40510High lactateNormal lactatepHi7.17.27.37.4510600670DO2血管活性药物内脏灌注 血管活性药物内脏灌注 多巴酚丁胺 改善肠道缺血 剂量依赖关系 机制 增加DO2，同比例增加肠道DO2 血流重分布：血流从肠壁向粘膜分布 血管活性药物内脏灌注 Lac
16、tate/mmol/L0246Base1h6h12h24hEpiNE+DobuL/P ratio04812162024Base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注 pHi7.17.27.37.4Base1h6h12h24hEpiNE+DobuPCO2 GAP0246810121416Base1h6h12h24h血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 增加CI,DO2,VO2 增加肠道DO2(GMP)降低乳酸 增加pHi 血管活性药物内脏灌注 11名感染性休克患者 NE+Dopa 3 g/kg/min 结果：多巴胺对肠道的影响 肠系膜血流超过CO的30%者：无明显影响 肠系膜血流不足CO的30%者：增加胃肠道血流灌注 pHi均无明显改善 Intensive Care Med 1997;23:31 血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素+多巴胺 增加CI,DO2,VO2 增加肠道DO2？仅当肠系膜血流不足CO的30%时 不能改善肠道缺氧 血管活性药物内脏灌注 去甲肾上腺素 增加CI,DO2,VO2 增加肠道DO2 增加pHi 血管活性药物 争论4：超正常的氧输送是否有益？Is su
