1、主要内容主要内容 亚急性感染性心内膜炎主要临床表现亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；诊断及治疗原则；感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （infective endocarditis,IE）指由病原微生物（如细菌、真菌等）指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）经血流直接侵犯心内膜（腱索、心瓣膜）（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时（大动脉内膜）所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。一、概念：一、概念：二、分类病因和发病机理：二、分类病因和发病机理：（1）急性急性(acute IE)：正常瓣膜正常
2、瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症金黄色葡萄球菌敗血症，起病急起病急、进展快进展快，感染迁移多感染迁移多（主动脉瓣受主动脉瓣受累常见累常见）以外科治疗为主以外科治疗为主。（2）*亚急性亚急性(subacute IE)：草绿色链球菌多见草绿色链球菌多见 器质性心脏病器质性心脏病 心瓣膜病心瓣膜病-二尖瓣二尖瓣、主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等不全及人工瓣膜等。先心病先心病-室缺室缺、动脉导管未闭动脉导管未闭、法四法四。血流动力学改变二尖瓣关闭不全血流动力学改变二尖瓣关闭不全 二二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损瓣瓣叶心室面、
3、室间隔缺损 间隔右心室侧，间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、微生物沉积、生长。生长。高速血流冲击心和大血管内膜高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未左心房壁，动脉导管未闭闭 肺动脉壁肺动脉壁 感染。）感染。）（机理）机理）机理：机理：内膜内皮受损内膜内皮受损 胶原纤维暴露胶原纤维暴露 血小板聚集血小板聚集 血血小板微血栓形成小板微血栓形成、纤维蛋白沉着纤维蛋白沉着 无菌性赘生物无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡（草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌
4、等。）菌等。）非细菌性血栓性心内膜炎非细菌性血栓性心内膜炎 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 病理 心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落、栓塞赘生物碎片脱落、栓塞 血源性播散血源性播散 免疫激活免疫激活 三、三、*临床表现：临床表现：起病隐匿起病隐匿，约约2 2周周。（1）症状：）症状：发热、全身不适、乏力、发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；突发充血性心衰；（2）体征：）体征：心脏出现新杂音或原有杂音性质改变心脏出现新杂音或原有杂音性质改变（关关闭不全杂音为主闭不全杂音为主）；周围微血管栓塞或出血；周围微血管栓塞或出血
5、；(瘀点瘀点、指趾甲指趾甲下 线 性 出 血下 线 性 出 血、RothRoth 斑斑、OslerOsler 结 节结 节、JanewayJaneway损害损害)动脉栓塞动脉栓塞、贫血贫血、脾脏增大脾脏增大。四、并发症四、并发症 1、心脏：、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎性心包炎、心肌炎 2、细菌性动脉瘤、细菌性动脉瘤 3、迁移性脓肿：、迁移性脓肿：脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见脑、肾、肝、骨骼、脾脏多见 4、神经系统、神经系统 5、肾脏、肾脏 五、辅助检查五、辅助检查 （1）血象：血象：白细胞升高白细胞升高、血红蛋白减少；血红蛋
6、白减少；尿液：尿液：蛋白尿蛋白尿、血尿血尿。（2）血培养：）血培养：早期、多次（早期、多次（3 3次以上）、次以上）、适量（适量（1010-20ml20ml）、联合（需氧、厌氧或）、联合（需氧、厌氧或霉菌霉菌3 3周）。已用抗生素或采血、培养不周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。当常导致假阴性。（3）超声心动图：）超声心动图：瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂、原有心脏病等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。（4）X线：线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。（5）心电图：）心电图：非特异性改变。*六、诊断：六、诊断：临床表现+血培养+超声 以下表现提示以下表现提
7、示IEIE：原有器质性心脏病者不明原因发热原有器质性心脏病者不明原因发热11周；新近突然出现心脏杂音，尤其周；新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；不明原因原有杂音性质短期内改变；不明原因动脉栓塞；心脏手术后持续发热动脉栓塞；心脏手术后持续发热11周；周；原因不明的心衰。原因不明的心衰。IE Duke诊断标准（修订版）；主要标准主要标准 （一）血培养阳性（一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌
8、；无原发灶的获得型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔次血培养阳性，且间隔12h以上，以上，4次阳性血培养中次阳性血培养中3次为同一致病微次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）；）；Q热病原体热病原体1次血培养阳性或其次血培养阳性或其IgG抗体滴度抗体滴度1:800。（二）心内膜受累证据（二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿瓣周脓肿推荐使用推荐使用TEE；
9、其他患者推荐首选；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；新出现的瓣膜或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者；（二）发热，体温（二）发热，体温38；（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血
10、，以及（三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害；损害；（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，（四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，结节，Roth斑以及类风湿因子；斑以及类风湿因子；（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与（五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；一致的活动性致病微生物感染的血清学证据；确诊：满足确诊：满足2项主要标准，或项主要标准，或1项主要标准项主要标准+3项次要标准，或项次要标准，或5项次要标准。项次要标准。疑诊：满足疑诊：满足1项主
11、要标准项主要标准+1项次要标准，或项次要标准，或3项次要标准。项次要标准。*七、治疗：七、治疗：抗微生物药物治疗用药原则：抗微生物药物治疗用药原则：早期应用，送早期应用，送3 35 5次血培养后开始治疗；充分用药，足次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验微生物时，应作药敏试验 金黄色葡萄
12、球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）（急性者的常见致病菌）萘夫西林萘夫西林2g 1/4h+2g 1/4h+氨苄西林氨苄西林2g 1/4h2g 1/4h或庆大霉素或庆大霉素160160-240mg/d240mg/d 草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌)首选青霉素首选青霉素320320万万U U400400万万U U/4/4-6h6h，可加庆大霉素，可加庆大霉素，剂量同上，疗程剂量同上，疗程4 46 6周。周。真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药
13、停药6 6周无复发周无复发。(二）常用方法：二）常用方法：人工瓣膜置换术的主要适应证人工瓣膜置换术的主要适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭。严重瓣膜反流致心力衰竭。虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。虽充分使用抗微生物药物，持续败血症。再发栓塞。再发栓塞。次要适应症次要适应症 1 1、局部感染扩散、局部感染扩散 2 2、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染、不易治愈或对心脏结构破坏力大的病原体感染 3 3、抗生素治疗后仍病原不满、抗生素治疗后仍病原不满 4 4、伴有心衰左侧急性金葡菌、伴有心衰左侧急性金葡菌IEIE 5 5、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续发热、血培养阴性，足量抗生素治疗，持续
14、发热1010以上的再发。以上的再发。（三）外科治疗：（三）外科治疗：预 后 未治疗的急性患者几乎均在未治疗的急性患者几乎均在4 4周死亡。亚急性者周死亡。亚急性者的自然史一般的自然史一般6 6个月个月 治愈后的治愈后的5 5年存活率仅年存活率仅60607070，1010在治在治疗后数月或数年内再次发病疗后数月或数年内再次发病 预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，有易患因素（人工瓣膜置换术后，IEIE史，心脏瓣膜病和史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防短暂性菌血症的手术和器械操
15、作时，应予防IEIE 一、口腔、上呼吸道手术或操作一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌预防药物应针对肠球菌 人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis i
16、nintravenous drug abusers）多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上 1.1.感染性心内膜炎的发病机制感染性心内膜炎的发病机制 2.2.感染性心内膜炎的诊断方法感染性心内膜炎的诊断方法 复习思考题 心包炎心包炎(pericarditis）病因病因 1、感染性、感染性-病毒、细菌（结核多见）、病毒、细菌（结核多见）、真菌等；真菌等；2、非感染性、非感染性-肿瘤性、代谢疾病等；肿瘤性、代谢疾病等；3、过敏性或免疫性、过敏性或免疫性-风湿性、血管炎性等。风湿性、血管炎性等。分类分类 病程病程 1、急性、急性 2、亚急性、亚急性 3、慢性、慢性 *急性心包炎急性心包炎(acute pericarditis)病因：病因：最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、最常见病毒感染性，也可细菌感染、肿瘤侵犯心包、尿毒症、自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁自身免疫性疾病。急性心肌梗死后心包炎，主动脉夹层、胸壁外伤、心脏术后和不明原因。外伤、心脏术后和不明原因。*2临床表现：取决于心
