1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎 辽宁中医药大学辽宁中医药大学 宫丽鸿主任宫丽鸿主任 感染性心内膜炎为心脏内膜表面的感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜瓣膜为为最常受累部位，感染也可发生在间隔缺最常受累部位，感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。损部位、腱索或心壁内膜。根据病程分为根据病程分为急性急性和和亚急性亚急性。又分。又分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。内膜炎。自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 病因病因 链球菌链球菌和和葡萄球菌葡萄球菌分别占自体瓣膜心分别占自体瓣膜心内膜炎的和。内膜炎的和。急
2、性者急性者主要由主要由金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌感染，感染，少数由肺炎球菌、淋球菌、少数由肺炎球菌、淋球菌、A A族链球菌族链球菌等所致。等所致。亚急性者亚急性者以以草绿色链球菌草绿色链球菌最常见，其最常见，其次为次为DD族链球菌、表皮葡萄球菌等。族链球菌、表皮葡萄球菌等。少见的有真菌、立克次体和衣原体。少见的有真菌、立克次体和衣原体。发病机制发病机制 一、亚急性一、亚急性 至少病例，发病与至少病例，发病与下因素有关：下因素有关：（一）血流动力学因素（一）血流动力学因素 主要发生于器质性心脏病者主要发生于器质性心脏病者赘生物赘生物常位于血流方向的下游常位于血流方向的下游，如二尖瓣返流，如二尖
3、瓣返流的心房面，主动脉返流的心室面，室间的心房面，主动脉返流的心室面，室间隔缺损的右室面等。可能这些部位的压隔缺损的右室面等。可能这些部位的压力下降，有利于微生物沉积和生长。力下降，有利于微生物沉积和生长。先天性心血管病，先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。导管未闭、法洛四联症、主动脉缩窄。赘生物形成（二）非细菌性血栓性心内膜病变（二）非细菌性血栓性心内膜病变 当内膜当内膜的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚的内皮受损，其下胶元暴露时，血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细
4、菌性血成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变。栓性心内膜病变。（三）短暂性菌血症（三）短暂性菌血症 各种感染、皮肤、黏各种感染、皮肤、黏膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短膜创伤（如手术、器械操作等）常导致短暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上，暂性菌血症。细菌定居在瓣膜或赘生物上，即可发生感染性心内膜炎。即可发生感染性心内膜炎。细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大，聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为细菌生存繁殖提供
5、良好的庇护细胞进入，为细菌生存繁殖提供良好的庇护所。所。二，急性二，急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病理病理 一、心内感染和局部扩散一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞。二、赘生物碎片脱落致栓塞。三、血源性播散三、血源性播散 菌血症持续存在，在心外的机体其菌血症持续存在，在心外的机体其它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。它部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。四、免疫系统激活四、免疫系统激活 持续性菌血症激活免疫系统，引起：持续性菌血症激活免疫系统，引起：脾肿大；肾小球肾炎；关节炎、心包炎脾肿大；肾小球肾炎；关节炎、心包炎和微血管炎
6、。和微血管炎。感染性心内膜炎的病理改变。临床表现临床表现 从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，从短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一，多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。多在周以内。但不少患者无明确菌血症可寻。一、一、全身表现全身表现 发热是感染性心内膜炎最常见发热是感染性心内膜炎最常见 的临床表现。的临床表现。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般性低热，一般C C，午后和晚上高。头痛、，午后和晚上高。头痛、背痛和肌肉关节痛常见。背痛和肌肉关节痛常见。
7、急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力竭常见。发心力竭常见。二、二、心脏受累表现心脏受累表现 可闻及心脏杂音。尤其可闻及心脏杂音。尤其是在原有心脏病基础上出现是在原有心脏病基础上出现杂音性质和强度杂音性质和强度的变化的变化，出现新杂音。随病情进展可出现心，出现新杂音。随病情进展可出现心功能不全、心房纤颤、早搏、传导阻滞等功能不全、心房纤颤、早搏、传导阻滞等。三、三、周围体征周围体征 瘀点，可见于任何部位；瘀点，可见于任何部位；指和趾甲下线状出血；指和趾甲下线状出血；RothRoth斑，斑，为视为视网网膜的卵原形出血斑；膜的卵原形出血斑；Osler
8、Osler结节结节，为为指和趾指和趾垫垫出出现现的豌豆大的的豌豆大的红红或紫色痛性或紫色痛性结节结节；JanewayJaneway损损害，害，为为手掌和足底手掌和足底处处直径直径1 1-4mm4mm无无痛性出血斑痛性出血斑。这些周围体征的原因可能是微。这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。血管炎或微栓塞。心内膜炎的周围体征。眼心内膜炎的周围体征。眼 Roth斑；斑；趾趾 Osler结节；结节；脚脚 Jawney斑。斑。瘀点瘀点 指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血 Osler结节结节 Jawney损害损害 四、动脉栓塞四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占 ，可发生于机体任
9、何部位：，可发生于机体任何部位：脑、心、脾肾、肠系膜和四肢等。全身栓塞脑、心、脾肾、肠系膜和四肢等。全身栓塞是此病常见的临床表现是此病常见的临床表现 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状 （一）脾肿大（一）脾肿大 （二）贫血（二）贫血 亚急性心内膜炎多见，有苍亚急性心内膜炎多见，有苍 白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所白、无力、多汗。由感染抑制骨髓所 致。多为轻、中度贫血，晚期有重度致。多为轻、中度贫血，晚期有重度 贫血。贫血。实验室和其他检查实验室和其他检查 常规检查常规检查 血液常规生化血液常规生化 亚急性者常见正常色素正常细胞性亚急性者常见正常色素正常细胞性贫血。白细胞记数正常或轻
10、度升高。急性者有贫血。白细胞记数正常或轻度升高。急性者有白细胞增高和核左移。血沉升高。白细胞增高和核左移。血沉升高。血培养血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生一小时采血一次，共三次。如次日未见细菌生长，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者长，重复采血次，开始抗生素治疗。急性者应在入院后小时内，每小时采血一次，次应在入院后小时内，每小时采血一次，次后开始抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药后开始抗生素治疗。已用过抗菌素者，应停药一周后取三次血
11、培养一周后取三次血培养 尿液尿液 血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。心电图心电图 无特异。偶可见急性心机梗死或房室、无特异。偶可见急性心机梗死或房室、室内传导阻滞或心肌炎心电表现。室内传导阻滞或心肌炎心电表现。超声心动图超声心动图 超声心动图发现赘生物、瓣周并发超声心动图发现赘生物、瓣周并发 症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。症等支持心内膜炎诊断。经食管超声诊断率高。超声心动图还可诊断出基础心脏病。超声心动图还可诊断出基础心脏病。线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影
12、提示脓毒性肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性 肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿肺栓塞所致肺炎。左心衰时有肺淤血或肺水肿 征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现征。细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。胸透可发现 人工瓣膜移位或异常活动。人工瓣膜移位或异常活动。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。感染性心内膜炎超声心动图表现感染性心内膜炎超声心动图表现 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 阳性血培养有重要诊断价值。阳性血培养有重要诊断价值。以下表现怀疑本病以下表现怀疑本病 器质性心脏病患者出现原因不明器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上发热一周以上新出现新出现心
13、脏杂音或原有杂音发生改变心脏杂音或原有杂音发生改变 动脉栓塞无原因解释动脉栓塞无原因解释 原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭 心心脏脏手手术术伴持伴持续续性性发热一周发热一周 发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，发热伴有心脏杂音，尤其是原有杂音发生改变，贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞贫血、血尿、脾大、白细胞增高和伴或不伴栓塞时，可诊断本病。时，可诊断本病。亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基亚急性感染性心内膜炎常在原有心脏瓣膜病的基础上发生。发现周围体征提示本病。础上发生。发现周围体征提示本病。本病临床表现多样，又缺乏特异性，需鉴别的疾本病临床表现多样，又缺乏特异性，
14、需鉴别的疾病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏病较多如急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴液瘤、淋巴瘤、结核病等。急性者应与败血症鉴别。别。系统性红斑狼疮 急性风湿热 感染性心内膜炎的感染性心内膜炎的诊断标准诊断标准 凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断凡符合两项主要诊断标准；或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准标准和三项次要诊断标准；或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。可确诊感染性心内膜炎。主要诊断标准主要诊断标准：两次血培养阳性，且为同一病：两次血培养阳性，且为同一病原菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关原菌；超声心
15、动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。闭不全，心内脓肿，新出现的人工瓣膜移位。次要诊断标准次要诊断标准：基础心脏病或静脉滥用药物史；：基础心脏病或静脉滥用药物史；发热，体温发热，体温C C；血管现象：栓塞、；血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点以及JanewayJaneway损害；免疫反应：肾小球肾炎、损害；免疫反应：肾小球肾炎、OsleOsle结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，斑及类风湿因子阳性；血培养阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感
16、染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准 治疗治疗 抗微生物治疗抗微生物治疗 为最重要的治疗措施。用药原则为最重要的治疗措施。用药原则为：为：早期、足量、长疗程早期、足量、长疗程。抗菌素使用越早。抗菌素使用越早瓣膜损害越轻。瓣膜损害越轻。早。连续送检早。连续送检3 3-5 5次血培养后立即用药。次血培养后立即用药。大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全大剂量、长疗程。充分用药，以达到完全 消灭藏于赘生物内的致病菌。消灭藏于赘生物内的致病菌。静脉用药为主。静脉用药为主。病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗病原微生物不明时，根据经验选择杀菌抗 菌素。菌素。培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导培养出致病菌时，根据药物敏感试验指导 应用抗菌素。应用抗菌素。抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 致病菌 抗微生物药物 疗程 对青霉素敏感的细菌（草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌）对青霉素不过敏者首选青霉素，对青霉素过敏者选用头孢曲松或万古霉素 4周 对青霉素耐药的链球菌 青霉素+庆大霉素；或万古霉素 4周 肠球菌 青霉素+庆大霉素；氨苄西林+庆大霉素；46周 金黄葡萄球菌、表
