卫生室设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 尊敬的XX县区卫生局领导您好： 本人姓名：性别：现年：岁，身份证号： 年月毕业于学校，系专业， _文化程度.，于_年_月_日取得医师资格。曾在医疗机构从事本专业工作.，根本 能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。 本人拟于在xx乡xx村（xx俱乐部对面）申请设置个体口腔诊所。该区域常住人口xx万人，外来人口x万人，常住人口多、人流量大、现存口腔科诊所较少。为进一步满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置口腔科个体诊所，自筹资金总额万元，其中注册资金万元。设置诊所执业地址位于占地面积平方米，建筑面积平方米，其中业务用房面积平方米。并购置等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员名，具备：口腔医学执业助理医师专业技术资格。 本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术标准，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管局部的监督管理，树立以救死扶伤、防病治病、遵守职业道德、履行医师职责，为患者效劳的宗旨，以（门诊.巡诊）效劳方式和每天小时效劳时间，为该区域内人民群众治疗各种口腔科疾病，解除广阔人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。 以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。 申请人（签章）： 申请医疗机构名称： 年月日 第2页 共2页
