1、1 1 慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世 1 1992 IFN 被批准 CHB 治疗1 1998 LAM2 2002 2005 2007 2008 PegIFN5 ADV3 ETV6 LdT9 TDF10 2004 2006 4006研究：抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展4 REVEAL研究：揭示病毒载量与肝硬化/肝细胞性肝癌的关系7,8*核准上市的首年 1.Zoulim F,et al.J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19.2.GSK.Zeffix(LAMivudine)EU SPC.Feb 2007.3.Gilead.Hepsera
2、(adefovir)EU SPC.2008.4.Liaw YF,et al.N Engl J Med 2004;351:15211531.5 Roche.Pegasys(pegylated interferon alfa-2a)EU SPC.Jun 2007.6.BMS.Baraclude(entecavir)SPC.Jan 2008.7.Chen CJ,et al.JAMA 2006;295:6573.8.Iloeje U,et al.Gastroenterology 2006;130:678686.9.Novartis.Sebivo(telbivudine)EU SPC.Feb 2007.
3、10.Gilead.Viread(tenofovir)EU SPC.Feb 2007.1 2 2 慢乙肝防治指南不断更新慢乙肝防治指南不断更新 2 2001 2005 2007 2004 2006 2008 2003 APASLAPASL7 7 AASLDAASLD1010 美国消化协会治疗规范11 APASLAPASL1 12 2 美国消化协会治疗规范9 美国消化协会治疗规范5 AASLDAASLD6 6 EASLEASL4 4 APASLAPASL3 3 AASLDAASLD2 2 2000 APASLAPASL1 1 2009 EASLEASL1 13 3 AASLD AASLD 141
4、4 2010 中国指南中国指南8 8 中国指南中国指南1515 1.APASL working party.J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841.2.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2001;34:1225-1241.3.Liaw YF,et al.Liver Int.2005;25:472-489.4.The EASL Jury.J Hepatol 2003;39:S3S25.5.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106.6.Lok AS&McMahon B
5、J.Hepatology 2004;39:857861.7.Liaw YF,et al.Liver Int 2005;25:472489;8.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 9.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962.10.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology 2007;45:507539.11.Keeffe EB,et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341.12.Liaw YF,et al.Hepatol
6、 Int.2008;2:263283.13.EASL.J Hepatol 2009;50:227242.14.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 2 3 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 首要目标是最大限度地长期抑制首要目标是最大限度地长期抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的总体治疗目标 4 4 治疗的总体目标治疗的总体目
7、标 2005年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南1 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制或消除或消除 HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南年中国慢乙肝防治指南2 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。4 1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357
8、 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16“消除“消除HBV”提法的删除，说明提法的删除，说明HBV感染是持续的，目前抗病毒药物感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个只能抑制病毒复制，不能完全消除病毒。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。长期的过程。4 6 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 (1)HBV DNA105 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总
9、胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT ULN -年龄年龄 40 40 -疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检 抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗的一般适应证 对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗 8 8 抗病毒治疗的一般适应证增加抗病毒治疗的一般适应证增加“纤维化“纤维化S2”8 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 HBeAg(+)CHB患者患者 HBV DNA 105copy/mL HBV DNA 105copy/mL HBeAg(-)CHB患者
10、患者 HBV DNA 104copy/mL HBV DNA 104copy/mL ALT2ULN 或或ALT2ULN，肝组织学，肝组织学Knodell HAI 4或或G2炎症坏炎症坏死死 ALT2ULN 或或ALT40岁岁 ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁）岁）密切随访，最好进行肝活检密切随访，最好进行肝活检 如如Knodell HAI 4,或炎症坏死或炎症坏死G2,或纤维化或纤维化S2 积极给予抗病毒治疗积极给予抗病毒治疗 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗建议行肝组织学
11、检查，必要时给予抗病毒治疗 2005中国指南中国指南1 监测病情变化 如持续持续HBV DNA阳性阳性+ALT异常异常 考虑抗病毒治疗 10 10 年龄年龄40岁的慢性岁的慢性HBV携带者需考虑携带者需考虑抗病毒治疗抗病毒治疗 10 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 慢性HBV携带者动员肝组织学检查，Knodell HAI4或或 G2炎症坏死者需进行抗病毒治疗 应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查一旦出现ALT 2ULN同时阳性,可用干扰素或核苷酸类似物治疗 慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗 每36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查 年龄年龄4
12、0岁，男性岁，男性/有有HCC家族史者家族史者 即使即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 10 11 HBeAg持续阳性持续阳性40岁者预后差岁者预后差 Chen Y.Hepatology 2010;51:435 12 12 口服抗病毒药物的疗程延长口服抗病毒药物的疗程延长 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 HBeA
13、g(+)CHB患者患者 基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后经监测2次（每次至少间隔6个月），仍保持不变者可以停药 HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg 血清学转换 巩固至少1年（经过至少2次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至总疗程至少已达少已达2年年者者，可考虑停药但延长疗，可考虑停药但延长疗程可减少复发程可减少复发 HBeAg(-)CHB患者患者 基础疗程年 HBV DNA转阴、ALT复常后当监测3次（每次至少间隔6个月）HBV DNA检测不到或低于检测下限和ALT正常时可以停药 HBV DNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固1年半（经过
14、至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程总疗程至少已达到至少已达到2年半年半者者，可考虑停药。，可考虑停药。1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 3.Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;51:1-9.4。Chang TT,et al.HEPATOLOGY 2010;52:886-893 12 长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处3,43,4 13 13 HBV相关肝硬化的抗病毒
15、治疗适应证相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽放宽 13 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 代偿期代偿期肝硬化肝硬化 HBeAg+:HBV DNA 105copy/mL HBeAg-:HBV DNA 104copy/mL ALT正常或升高 HBeAg+:HBV DNA 104copy/mL HBeAg-:HBV DNA 103copy/mL ALT正常或升高正常或升高 失代偿失代偿期肝硬期肝硬化化 HBV DNA阳性，ALT正常或升高 只要能检出HBV DNA 不论ALT或AST是否升高，建议 在知情同意的基础上，及时应用 核苷（酸）类似物抗病毒治疗 对于代偿期肝硬化患者，持
16、续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及HCC的的发生率发生率;对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求，延长生存期长生存期3 1.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志 2011,27(1)：1-16 3.Lok AS&McMahon BJ.Hepatology,2009.50(3):p.661-2 13 14 14 乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗 14 2005中国指南中国指南1 2010中国指南中国指南2 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 无固定疗程，需长期应用。长期治疗，最好选用耐药发生率最好选用耐药发生率低的核苷低的核苷(酸酸)类似物治疗，类似物治疗，停药标准尚不明确。失代偿期肝硬失代偿期肝硬化化 对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，不可随意停药。需要长期治疗，选
