1、慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 概述概述 2010年年12月月10日，中华医学会肝病学分会、日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基中华医学会感染病分会和中国肝炎防治基金会联合发布了金会联合发布了2010年更新版年更新版慢性乙型慢性乙型肝炎防治指南肝炎防治指南，对，对2005年国内首个年国内首个慢慢性性乙肝乙肝防治指南防治指南进行全面更新，进行全面更新，。病原学病原学病毒的复制病毒的复制 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝属嗜肝DNA病毒科病毒科，基因组长约基因组长约3.2kb，为部分双链环状，为部分双链环状DNA。HBV侵入肝细胞后，部分双链环状侵入肝细
2、胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链在细胞核内以负链DNA为模板延长正链为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状共价闭合环状DNA(cccDNA);然后以然后以cccDNA为模板，转为模板，转录成几种不同长度的录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基，分别作为前基因组因组RNA和编码和编码HBV的各种抗原。的各种抗原。cccDNA半寿半寿(衰衰)期较长，很难从体内彻底期较长，很难从体内彻底清除。清除。流行病学流行病学传播途径传播途径 HBV是是血源传播性疾病血源传播性疾病，主要，主要经血经血(如不安全如不安全注射等注射等)、母婴及性接触传播母婴
3、及性接触传播。由于对献血员实施严格的由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输筛查，经输血或血液制品引起的血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。感染已较少发生。经破损的经破损的皮肤皮肤粘膜传播，主要是由于使用未粘膜传播，主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术手术，不安全注射特别是注射毒品等，不安全注射特别是注射毒品等;其他如其他如修足、纹身、扎修足、纹身、扎耳耳环孔、医务人员工作中的环孔、医务人员工作中的意外暴意外暴露露、共用剃须刀和、共用剃须刀和牙牙刷等也可传播。刷等也可传播。流行病学流行病学传播途径传播途径 母婴传播主要发生在母婴
4、传播主要发生在围生围生(产产)期期，多为在，多为在分娩分娩时接时接触触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着阳性母亲的血液和体液传播，随着乙肝疫苗乙肝疫苗联合联合乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为的应用，母婴传播已大为减少。减少。与与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。的危险性增高。HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算包括共用计算机等办公用品机等办公用品
5、)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经能经吸血昆虫吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播。传播。自然史自然史 感染时的年龄感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素是影响慢性化的最主要因素 在在围生围生(产产)期和婴幼儿时期期和婴幼儿时期感染感染HBV者中，者中，分别有分别有90%和和25%30%将发展成慢性感染，将发展成慢性感染，而而5岁以后感染者仅有岁以后感染者仅有510%发展为慢性感发展为慢性感染。染。
6、婴婴幼儿期幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划感染的自然史一般可人为地划分为分为4个期，即个期，即免疫免疫耐受期耐受期、免疫清除期免疫清除期、非非活动或低活动或低(非非)复制期复制期和和再活动期再活动期。自然史自然史 免疫耐受期免疫耐受期 1.血清血清HBsAg和和HBeAg阳性。阳性。2.HBV DNA载量高载量高(常常常常 106IU/mL，相当，相当于于107拷贝拷贝/mL)3.ALT正常正常 4.肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。或仅有缓慢肝纤维化的进展。5.可维持数年甚至数十年。可维持数年甚至数十年。自然史自然史 免疫
7、清除期免疫清除期 1.血清血清HBV DNA滴度滴度 2000IU/mL(相当于相当于104拷贝拷贝/mL)。2.伴有伴有ALT持续或间歇升高持续或间歇升高 3.肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。衰竭。自然史自然史 非活动或低非活动或低(非非)复制期复制期 1.HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性。阳性。2.HBV DNA持续低于持续低于2000 IU/mL(相当于相当于104拷贝拷贝/mL)或检测不出或检测不出(PCR法法)3.ALT水平正常。水平正常。4.肝组织学无炎症
8、或仅有轻度炎症。肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。这是这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，的风险大大减少，在一些持续在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发转阴数年的患者，自发性性HBsAg血清学转换率为血清学转换率为13%/年。年。自然史自然史 再活动期再活动期 部分处于非活动期的患者可能出现部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次次或数次的肝炎发作。的肝炎发作。1.多数表现为多数表现为HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性阳性(部部分是由于前分是由于前C区与区与/或或BCP变异所导致变异所导致H
9、BeAg表达水平低下或不表达表达水平低下或不表达)。2.仍有仍有HBV DNA活动性复制；活动性复制；3.ALT持续或反复异常。持续或反复异常。成为成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎（小三阳），阴性慢性乙型肝炎（小三阳），这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和偿肝硬化和HCC。自然史自然史 并不是所有感染并不是所有感染HBV者都经过以上四个期，者都经过以上四个期，新生儿时期感染新生儿时期感染HBV，仅少数，仅少数(约约5%)可自发可自发清除清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感后进
10、入免疫清除期。但青少年和成年时期感染染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除清除期，他们中的大部分可自发清除HBV(约约90%95%)，少数，少数(约约5%10%)发展为发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。阳性慢性乙型肝炎。预防预防疫苗预防（一）疫苗预防（一）接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有感染的最有效方法。我国卫生部于效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接
11、种费用需由家长支付；自由家长支付；自2002年起正式纳入计划免年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自但需支付接种费；自2005年年6月月1日起改为日起改为全部免费。全部免费。预防预防疫苗预防（二）疫苗预防（二）乙型肝炎疫苗的接种对象主要是乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿新生儿，其次为婴幼儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高岁以下未免疫人群和高危人群，如医务人员、经常接触血液的人危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫
12、功能低经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。脉内注射毒品者等。预防预防疫苗预防（三）疫苗预防（三）对对HBsAg阳性母亲阳性母亲的新生儿，应在出生后的新生儿，应在出生后24 h内内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后，最好在出生后12 h内，剂量应内，剂量应100 IU，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著，同时接种乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生提高阻断母婴传播的效果。新生儿在
13、出生12 h内注射内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接和乙型肝炎疫苗后，可接受受HBsAg阳性母亲的哺乳。阳性母亲的哺乳。预防预防疫苗预防（四）疫苗预防（四）乙型肝炎疫苗全程接种共乙型肝炎疫苗全程接种共3针针，按照，按照0、1、6个月程序，即接种第个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔针疫苗后，间隔1及及6个月注射第个月注射第2及第及第3针疫苗。新生儿接种乙型针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接内接种。种。预防预防疫苗预防（五）疫苗预防（五）对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量剂量(如如6
14、0g)和针次和针次;对对3针免疫程序无应答者可针免疫程序无应答者可再接种再接种3针，并于第针，并于第2次接种次接种3针乙型肝炎疫苗后针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接，如仍无应答，可接种一针种一针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有接种乙型肝炎疫苗后有抗体抗体应答者的保护效果一应答者的保护效果一般至少可持续般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行年，因此，一般人群不需要进行抗抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可
15、给予加强，可给予加强免疫。免疫。预防预防传播途径预防传播途径预防 大力推广安全注射大力推广安全注射(包括包括针灸针灸的针具的针具)，并严格遵循，并严格遵循医院医院感染感染管理中的标准防护管理中的标准防护(Standard Precaution)原则，服务行业原则，服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套型肝
16、炎疫苗或采用安全套;在性伙伴健康状况不明的情况下，在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。病。对对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。预防预防意外暴露意外暴露HBV后预防后预防 在意外接触在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：处理：1、血清学检测应立即检测、血清学检测应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗、抗-HBc、ALT和和AST，并在，并在3和和6个月内复查。个月内复查。2、主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗、主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，
