1、慢性危重症,如何认识和干预？广元市中医医院 重症医学科 吕均 病案1 患者门某某，男，78岁，因高坠伤致颈椎骨折，颈髓损伤高位截瘫，全身多发损伤，创伤失血性休克，经积极抢救治疗，并转华西行颈椎骨折手术治疗。术后需长期机械通气支持，转回我院。患者高位截瘫，长期机械通气，反复出现肺部、泌尿系统感染、压疮等并发症，经积极康复治疗和营养支持，均能及时纠正，存活2年，在机械通气状态下，情况较稳定。每年医保费用40万元用完（家属自费每年约10万元，含购买白蛋白），第2年底，家属协商后停用呼吸机，呼吸窘迫症状严重，1天后患者死亡。病案2 患者李某某，男，72岁，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性脑病，肺心病，肺
2、大泡，消化道出血，高血压病心脏病入住ICU，给予紧急气管插管机械通气，配合积极抗感染治疗，10天后因脱机失败，予以气管切开，持续住院治疗18天后脱机，30天后顺利堵管，40天后恢复出院，出院后半年病情稳定，生活质量恢复。住院花费16万元（家属自费2万元）。两位患者共同特点 1、在危重阶段积极治疗，病情得以暂时缓解，并在危重状态下活下来了；2、活下来后恢复缓慢仍需继续监护支持治疗；3、生活质量受到影响，花费巨大。慢性危重症（Chronic Critical Illness）长期或较长期处于危重病状态 慢性危重症包括ICU前和ICU后危重症，这里特指ICU后危重症 慢性危重症的提出 概述：随着知识
3、水平和重症监护技术的提升，使更多的危重病人得以生存在严重的危重病状态。这些患者存在恢复缓慢，无法脱离重症监护和脏器支持。成为急性危重病人经积极治疗后的一个意想不到的结果。许多慢性危重症患者在功能能力、认知状态和生活质量方面存在严重缺陷，需要耗费大量的住院费用，出院后需要长期护理。“长期危重症”这个术语是Girard K,Raffin TA.在1985在一篇题为“拯救还是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率约为50%至60%。又称为“慢性危重症”（CCI）。作者关注的是那些在最初的重病中幸存下来，但仍然需要重症监护的患者（ICU后患者）。Girard K,Raffin TA.The
4、chronically critically ill:to save or let die?Respir Care.1985;30:339-47 慢性危重症定义 慢性危重症(CCI)：指ICU的重症患者，在最初的急性病中存活，但仍会经历持续的器官衰竭，需要长期的重症监护和脏器支持，或在积极治疗后仍难以逆转病情，进入临终关怀的慢性危重综合征。一般以机械通气时间超过8-10天作为急性与慢性的分界点。不同疾病采用标准不同：1、机械通气8天以上；2、纽约心脏协会心功IV级；3、根据美国胸科协会的标准，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血症、肺动脉高压或家庭氧疗）；4、需要肾脏替代治疗慢性肾功能衰竭；5、对化
5、疗、放疗或类固醇（长期使用或近期使用高剂量）或患有免疫抑制疾病（淋巴瘤）而需要免疫抑制治疗的患者；6、白血病或艾滋病等等。ICU是慢性危重症的加工厂 通过ICU的积极治疗和管理，许多病人通过好转或恢复出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人没有改善，并成为慢性危重患者。这些患者中有很大一部分在数周至数月内，需要通过特殊的支持和强化治疗来维持生命。慢性危重的临床特征 1、呼吸衰竭，需要长期依靠机械通气；2、慢性危重病是一种综合征：由肌病、神经病和身体成分改变引起的深度虚弱，包括体重下降、肥胖增加和水肿；特殊的神经内分泌变化，包括垂体前叶素脉冲分泌丧失，靶器官合成与代谢激素水平受损；多重耐药菌感染的
6、几率增加；长期或永久性昏迷或谵妄的脑功能障碍；因营养缺乏、水肿、约束和长时间制动引起的压疮；疼痛、口渴、呼吸困难、抑郁和焦虑症状；气管插管时不能沟通的问题。慢性危重症临床定义的框架 美国慢性危重病的流行病学 华盛顿大学医学院肺病和危重病医学科一项研究:选择符合条件的6类患者：长期机械通气（即机械通气至少96hr）、气管切开、脓毒症、严重创伤、脑卒中（包括缺血性卒中和脑出血）、脑外伤。在研究期间的3235741名ICU病人中，共有246151人(7.6%)符合CCI的标准。符合条件最多的是急性机械通气时间超过(72.0%)和脓毒症(63.7%)，大多数患者至少有三种合并症(55.5%)，超过10
7、%的病例未合并其他情况。医疗保险是最常见的支付者（58%的病例），其次是私人保险（23%的病例）。尽管有统计学上的差异，但CCI患者在不同的医院类型中大致相似，但大医院的病人往往更年轻，更可能以医保为主要支付者。2004在医院内死亡率为33.1%，略有下降，2009年死亡率为28.7%。需要转移长期急症医院的患者从1.9%个增加到4.9%。Kahn JM,Le T,Angus DC,Cox CE,Hough CL,White DB,et al.The epidemiology of chronic critical illness in the United States*.Crit Care
8、 Med.2015;43(2):2827.美国慢性危重病的流行病学 在五个州的样本中,CCI患病率为34.4/10万人。在75岁以下的人中，患病率逐渐上升，年龄在75岁至79岁的人中达到达到82.1/10万人，然后在80岁以上的人中下降(但80岁以上人群患病率逐渐升高，8天内死亡率也高，至CCI患病率下降)。Kahn JM,Le T,Angus DC,Cox CE,Hough CL,White DB,et al.The epidemiology of chronic critical illness in the United States*.Crit Care Med.2015;43(2):
9、2827.美国慢性危重病的流行病学 作者据此估计全美2004年的CCI病例为302173例，2009年增到380001例。住院期间死亡的数量从2004年的100552人增到2009年的107880人。住院费用从2004年的156亿美元增加到2009年的260亿美元。CCI巨大的临床和经济负担只是真正负担的一小部分，因为无法评估出院后的临床结果或医疗费用。CCI的真实成本接近美国医保支出的350亿美元或1.4%。随着人口老龄化，CCI的花费可能会进一步增加。这些结果强调必须努力防止CCI，并减少相关的护理费用，以免CCI在今后数年中占有限的保健资源的比例越来越大。Kahn JM,Le T,Ang
10、us DC,Cox CE,Hough CL,White DB,et al.The epidemiology of chronic critical illness in the United States*.Crit Care Med.2015;43(2):2827.慢性危重症的时间界定 慢性危重症的时间界定，是以机械通气时间来区别的。很多研究从机械通气2天至30天，范围比较宽。Cox CE等人前瞻性队列研究，96小时与21天进行气管切开，结果显示，4天气管切开患者的一年生存率比21天高（分别为52%和42%）。ICD编码和诊断相关组（DRGs）的选择：气管切开时间。选择气管切开时限，反映了病
11、人在近期内既不能脱机也不会死亡，从而为急性和慢性危重病提供了临床意义和实用性的分界点。呼吸机脱机问题 急性重症监护病房中，有30-53%的慢性危重病人顺利脱机。脱机时间随病情和损伤类型的不同而不同，但通常在气管插管后平均时间1637天内。60天内难以脱机的就可能需要长期带机。死亡率 呼吸机依赖患者死亡风险更高；成功脱机患者也因为潜在问题，如残余器官功能障碍和各种并发症，也会影响患者预后。功能和认知障碍 几乎所有慢性危重病患者离开医院时身体功能、认知状况或两者都有严重损害，因此大多数需要进入专门机构康复护理；在多个研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并独立。出院后一年内医院再住
12、院率超过40%。如果6个月后患者仍不能完全康复回家，通常会继续住院直至死亡。家庭负担 慢性危重病给家庭带来沉重的负担(包括心理上、经济上)。对需要长期机械通气患者的研究表明，在阿尔茨海默症或脊髓损伤患者中，抑郁症状更严重，出院后可能持续数月。抑郁、繁重的护理和健康恶化，住院病人家庭成员比回家的那些更为严重。长期病患的家庭，虽有保险支付，仍面临极大的经济压力。死亡率预测 慢性危重症患者，若合并高龄和残余器官衰竭等因素，对患者预后影响更大，与年轻创伤患者开始病情危重，后期情况较好不同。无论是急性生理学和慢性健康评估系统还是其他预测急性危重病人死亡率的模型都不适用于慢性危重病。一些队列研究已经表明，
13、慢性危重症入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的随访研究中，死亡率约为50%至60%。死亡率预测模型，不涉及功能或认知康复的预后，得分超过4分认为生存前景非常差。项 目 得分标准 实际得分 50-64岁 1 65岁或以上 2 PLT150109L 1 需升压药 1 需肾脏替代治疗 1 合 计 6 Mrcio Manozzo Boniatti,PhD,MD,et al.Mortality in chronically critically ill patients:Expanding the use of the ProVent score.Journal of Critical Car
14、e 30(2015):10391042 死亡率预测模型死亡率预测模型 医生-病人-家庭沟通的缺陷 慢性危重症患者、家属，甚至是医生对这些疾病临床结果了解甚少。在问卷式访谈中，气管切开术后不久，ICU患者和代理人报告说，医生经常忽略了决定提供长期生命支持的关键方面，例如80%和93%的受访者没有收到关于出院时可能的功能依赖或预期1年生存的信息。四分之三受访者缺乏对需要长期机械通气患者的生存、功能状态和护理需求的精确估计。患者和家属认为，93%的患者预计至少能存活1年。预期可能存在功能缺陷或其他可能影响生活的问题的不到30%。（患者和家属乐观估计）医生对患者一年生存率期望（44%医生的预期）不太乐
15、观，对功能恢复的期望更低（6%医生的预期）与患者期望存在极大的差别。家庭和医生都高估了病人的实际结果。对卫生保健系统的影响 慢性危重症是美国卫生保健系统面临的严重和日益严重的问题，也是其他国家面临的新挑战。在美国，以人口为基础的研究中，需要机械通气的呼吸衰竭的发病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老年人，人数将增加更多。1993至2002年期间，美国需长期带机而行气管切开的几乎增加了三倍，从8.3/10万增加到24.2/10万。在美国预测需要机械通气的患者人数，每7天将超过1倍，从2000年的25万人次增加到2020年的60万人次以上。虽然慢性危重病人接受机械通气的人数不足10%，但他们在
16、ICU床日和其他重症护理资源中消耗了20到40%。由于功能障碍，病人如果需要充分康复，需要门诊有偿护理或者由家人辞职来专职护理。慢性危重病的总费用已超过每年200亿美元，在1985至2000年间几乎翻了一番，占美国所有医院费用的13%。成本效益 成本-效果分析，为有多重并存条件的医保患者提供长期机械通气，与那些在机械通气14天前停用的患者相比，每个质量调整生命年节约超过20万美元 专门的疾病管理计划未能减少3天或更长时间通气患者的再入院风险，但住院时间从16天减为11.4天，平均每例节约成本超过5万美元的费用。康复护理（疗养）场所的选择 疗养中心需要各种复杂配套资源：长期重病监护设施，专业护理设施，住院康复设施，和呼吸机等。由于长期住院的高成本，将患者转入疗养中心以去脱机和康复成为后续治疗的选择。从1993至2003年疗养中心每年以12%的速度增加。医保支付超过80%的费用，每年以15%的速度增长。护理强度/成本 患者需求 专业康复方法 危重护理医院危重护理医院 重症监护病房 急性降压单元 专业脱机病房 外科病房 长期危重护理或长期护理医院 （LTAC)（LTCH）护理医院 康复护理中
