1、慢慢 性性 支支 气气 管管 炎炎 Chronic Bronchitis 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 呼吸内科呼吸内科 陈哲陈哲 概念概念 慢性支气管炎慢性支气管炎Chronic Bronchitis 指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征 常并发阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病肺源性心脏病 病因病因 （一）吸烟 国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系。吸烟时间愈长，烟量愈大，患病率也愈高。戒烟后可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。吸烟可以使支气管收缩痉挛痉挛；呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动
2、受抑制纤毛运动受抑制；支气管杯状细胞增生，分泌增多；使气道净化能力净化能力减弱减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中的吞噬细胞功能减弱吞噬细胞功能减弱，均易引起感染。病因病因 （二）感染因素 感染是慢支发生发展的重要因素，主要为病毒和细菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。在病毒与支原体感染损伤气道粘膜的基础上可继发细菌感染。感染虽与慢支的发生发展有密切关系，但目前尚无足够证据说明为其首发病因。只认为是慢支的继发感染和病变发展的重要因素。病因病因（三）理化因素 如刺激性烟雾、粉尘、大气污染大气污染如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等的慢性刺激，常为慢支的诱发病因之一。接触
3、工业刺激性粉尘和有害气体的工人，慢支患病率远较不接触者为高。病因病因（四）气候寒冷 常为慢支发作的重要原因和诱因。慢支发病及急性加重常见于冬季寒冷季节，尤其是气候突然变化时。寒冷空气刺激呼吸道，除减弱上呼吸道粘膜的防减弱上呼吸道粘膜的防御功能外御功能外，还能通过反射引起支气管平支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难排出困难等，易形成继发感染。病因病因（五）过敏因素 据调查，喘息型支气管炎喘息型支气管炎往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量嗜酸粒细胞数量与组胺含量组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉
4、以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。病因病因（六）呼吸道局部防御及免疫功能减低 正常人呼吸道具有完善的防御功能，对吸入空气具有过滤、加温和湿润过滤、加温和湿润的作用。气管、支气管粘膜的粘液纤毛运动，以及咳嗽反射等，能净化或排除异物和过多的分泌物。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱，可为慢支发病提供内在的条件。病因病因(七）年龄因素 老年人常因呼吸道免疫功能减退免疫功能减退，免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少，呼吸道防御功能退化，单核吞噬细胞系统功能衰退等，致患病率较高。病因病因（八）植物神经功能失调 当呼吸道副交感神经反应亢进副交感神经反应亢进时，气道反应性气道反应性比正常人高，对正常人不起
5、作用的微弱刺激，可引起支气管收缩痉挛、分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。病因病因 （九）营养因素：（九）营养因素：维生素维生素C及维生素及维生素A的缺乏，使支的缺乏，使支气管粘膜上皮修复受影响，易罹患慢支气管粘膜上皮修复受影响，易罹患慢支 病因病因 （十）遗传因素：（十）遗传因素：可能可能是慢支的易患因素。病因病因 综合上述因素，当机体抵抗力减弱时，气道存在不同程度敏感性（易感性）的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢支。如长期吸烟损害呼吸道粘膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎，甚至发展成慢性阻塞性肺气肿或慢性肺心病。病理病理 早期早期，上皮细胞的纤毛发
6、生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；病程较久而病病程较久而病情又较重者情又较重者，炎症由支气管壁向周围组织扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩；病变发展至晚期病变发展至晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病理病理 病变蔓延至细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。电镜观察可见型肺泡上皮细胞肿胀变厚，型肺泡上皮细胞增生；毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化、闭塞；肺泡壁纤维组织弥漫性增生。病理生理病理生理 Pathophysiology 早期早期：大气道功能正
7、常，有些患者的小气道（2mm直径的气道）功能异常 晚期晚期：气道狭窄、阻力增加和气流受限，其特点是可逆性较小。常规肺功能仪可检出气流受限，诊断COPD。临床临床表现表现 一、症状 多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳主要症状有慢性咳嗽、咳痰、部分患者可以有喘息痰、部分患者可以有喘息。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多到夏天气候转暖时多可自然缓解。可自然缓解。临床表现临床表现（一）咳嗽 cough 长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的主要特点。冬春加重，晨起及
8、晚上睡前加重。主要原因为支气管粘膜的慢性炎症引起的咳嗽。支气管支气管粘膜充血、水肿粘膜充血、水肿或分泌物积分泌物积聚聚于支气管管腔、于支气管管腔、吸入刺激性气体吸入刺激性气体内均可引起咳嗽。临床表现临床表现 （二）咳痰expectoration 由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，因此，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。急性发作伴有细菌感染时，则变为粘液脓性，咳嗽和痰量亦随之增加。临床表现临床表现（三）喘息或气短wheezing or be short of breath 支气管痉挛，可引起喘息，常伴有
9、哮鸣音。早期无气短现象。并发COPD时，可伴有轻重程度不等的气短。临床表现临床表现 二、体征 早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失咳嗽后可减少或消失。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。分型分型 （一）分型可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。时明显。分期分期 （二）分期按病情进展可分为三期：1.急性发作期指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等炎症表现，
10、或一周内“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧。按其气短、痰量增多和脓性痰等3项表现分为：轻度急性发作，中度急性发作，重度急性发作。分期分期 2.慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。3.临床缓解期经治疗后或临床缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持两个月以上者。实验室检查实验室检查 Laboratory examination X线检查 X-ray examination 早期常无异常。加重时可见双肺纹理增多、紊乱，呈网状或条索状，以双下肺野明显。实验室检查实验室检查 Laboratory examination 呼吸功能检查 respirat
11、ory function examination 早期常无异常。小气道阻塞时，在75%和50%容量时流量明显减低。实验室检查实验室检查 Laboratory examination 呼吸功能检查 respiratory function examination 发展至COPD,就可出现阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（70%），最大通气量减少（40%。发 展 为 COPD 时：FEV1降 低，FEV1/FVC（FEV1/VC）比值70%。实验室检查实验室检查 Laboratory examination 4.血气分析血气分析 artery blood g
12、as analysis：当出现缺氧和二氧化碳潴留时，PH降低，呼酸。并发症并发症 Complication 自发性气胸 Spontaneous pneumothorax 呼吸衰竭 Respiratory failure 慢性肺原性肺心脏病 Chronic pulmonary heart disease 六六 分型分型 根据临床和病理特征可分为下列类型：气肿型气肿型（红喘型，Pink puffer，PP型，A型）支气管炎型支气管炎型（紫肿型，Blue bloater，BB型，B型）混合型混合型 mixed types 两种同时存在。鉴别鉴别诊断诊断 其他类型的肺气肿,非阻塞性肺气肿非阻塞性肺气肿
13、 老年性肺气肿；间质性肺气肿；代偿性肺气肿；瘢痕性肺气肿。心脏疾病 如高血压,冠心病等,发生左心功能不良时也亦出现劳力性气促。慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary disease 慢性慢性阻塞性肺病阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)定义定义：是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，确切的病因尚不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。支气管舒张试验：在吸入支气管舒张剂后，FEV1、FEV1/FVC降低是确定患者存
14、在气流受限且不能完全逆转的主要依据。慢性慢性阻塞性肺病阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)COPD肺部病变的特点 为不完全可逆性气流受限。COPD的气流受限是小气道疾病和肺实质破坏共同作用的结果。通常COPD 呈进行性发展。伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与疾病的严重性相关。全身效应包括体重下降、营养不良和骨骼肌功能障碍等等。是一种可以预防、可以治疗的疾病。患病率患病率 Morbidity rate 2004年我国部分地区调查约9%。死亡率死亡率 目前，COPD在世界主要死亡原因中排列第四位。在我国，COPD是最常见导致呼吸衰竭
15、的病因，约80%。COPD由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。COPD研究进展研究进展 1997年我国COPD诊治规范（草案）认为：COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 1965年相对比例 0.00.51.01.52.02.53.01965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 1965-1998 59%64%3
16、5%+163%7%冠心病冠心病 中风中风 其他脑血其他脑血 管病管病 COPD 所有其所有其 他死因他死因 美国死亡率年龄调整的百分比变美国死亡率年龄调整的百分比变化化 1965-1998年年 我国我国COPDCOPD现状现状 20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤 2.2.脑血管病脑血管病 3.3.心脏病心脏病 4.4.呼吸系病呼吸系病 5.5.损伤和中毒损伤和中毒 6.6.消化系病消化系病 .构成比构成比 27.2327.23 20.8120.81 16.4916.49 12.7712.77 6.696.69 3.373.37 表表1 1 20002000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 1.1.呼吸系病呼吸系病 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤 3.3.脑血管病脑血管病 4.4.损伤和中毒损伤和中毒 5.5.心脏病心脏病 6.6.消化系病消化系病 .构成比构成比 21.4621.46 2020 18.5718.57 11.7711.77 10.7810.78 4.204.20 表表2 2 我国COPD现状 COPD研
