1、慢性每日头痛与中枢敏化慢性每日头痛与中枢敏化 苏州大学附属第一医院神经科苏州大学附属第一医院神经科 赵红如赵红如 慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗 慢性每日头痛 慢性每日头痛(Chronic daily headache,CDH)是指一组慢性头痛性疾病，头痛频率每月15天，未经治疗平均每日头痛时间4小时，病程3个月1-2。CDH占世界总人口的(1.0-3.9)%3-4。1 Silberstein SD,Lipton RB.Wolffs headache and other head pain 2001,7:24
2、7282.18.2 Silberstein Stephen D,Lipton Richard B.Curr Opin Neurol 2000,13(3):277283.19.3 Qingqing Huang,Wangwen Li,Nan Li et al.The Journal of Headache and Pain 2013,14:51 4 Stark RJ,Ravishankar K,Siow HC,et al.Cephalagia.2013,33(4):266-83 CDH患者生活质量显著降低 Victoria Guitera,et al.NEUROLOGY:2002:1062-106
3、6.新发每日头痛 新发每日持续头痛（New daily persistent headache,NDPH)：头痛突然发生但一直持续，头痛缺乏特殊的特征，可以是偏头痛样或者是紧张型头痛样的，或二者兼有。近1/2的患者有促使头痛发展的因素，最常见有上呼吸道感染、头外伤、手术和生活应激事件。NDPH有两个亚型：1 自发缓解型 未经治疗数月内自发缓解；2 难治型 各种治疗手段均无效。NDPH的诊断标准(ICDH-3)A 持续头痛，符合BD项 B 发病时间明确，疼痛24小时内持续不间断 C 超过3个月 D 除外其他原因引起的头痛 持续偏侧头痛 持续偏侧头痛（hemicrania continua,HC)
4、:一种少见、女性多发、吲哚美辛治疗有特效的中重度单侧头痛。疼痛侧往往固定，呈针刺样，疼痛过程中程度可有阵发性加重或缓解，但从不消失，可伴有结膜充血、流泪、鼻部充血、流涕、前额和面部出汗，上睑下垂和/或眼睑水肿，和/或不安和激动等。患者常见有畏光或畏声。影像研究提示下丘脑后部灰质显著激活。分类于TACs（ICDH-3）HC的诊断标准(ICDH-3)A 单侧头痛，符合B-D项 B 头痛存在至少3个月，伴有中-重度加重 C 满足以下1-2项 1 头痛侧至少有以下一个症状或体征 a）结膜充血和/或流泪 b）鼻部充血和/或流涕 c）眼睑水肿 d)前额和面部出汗 e)耳胀满感 f)瞳孔缩小和/或眼睑下垂
5、2 不安或激动，或疼痛因运动而加重 D 治疗剂量的吲哚美辛(150-225mg/d)绝对有效 E 除外其他原因引起的头痛 慢性偏头痛 慢性偏头痛（chronic migraine,CM)：头痛平均每月发作15天，至少持续3个月。CM的诊断标准(ICDH-3)A（紧张型样的或偏头痛样的）头痛发作平均每月发作15天，至少持续3个月；满足B和C B 头痛发生在以往无先兆偏头痛和/或先兆型偏头痛患者中；C 至少3个月以上，每个月至少8天头痛发作符合以下任一标准：1 无先兆偏头痛 2 先兆型偏头痛 3 病人发病之初就认为是偏头痛，并且服用曲坦类或麦角类衍生物能缓解 D 不归因于其他疾病 慢性紧张型头痛
6、慢性紧张型头痛（Chronic tension type headache,CTTH）多由频繁发作的紧张型头痛转化而来，表现为每天或很频繁的头痛发作，性质为双侧紧缩性，程度为轻到中度，持续数小时至数日无缓解。头痛不因日常活动而加重，但可伴随有轻度的恶心、畏光或畏声。包括：1 chronic tension type headache with pericranial tenderness 2 chronic tension type headache without pericranial tenderness CTTH诊断标准（ICDH-3）A 头痛每月平均15天，持续三个月以上（180ds
7、/y),满足标准B-D B 持续数小时至数日，或无缓解 C 至少满足以下四个特点中的两项 1 双侧 2 压迫感或紧缩感（非搏动性）3 轻到中度 4 不因日常体力活动如行走或爬楼梯加重 D 满足以下两项 1 畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 2 既没有中/重度的恶心，也没有呕吐 E 排除其他原因导致的头痛 药物过度使用性头痛 药物过度使用性头痛（medication-overuse headache,MOH):患者既往患有原发性头痛，因头痛急性治疗和/或对症治疗药物的过度使用而发展为一种新型的头痛，或原有的头痛明显加重。每月头痛15天，持续三个月以上。头痛通常（但不总是）因停用过度使用的药物而复
8、原。MOH诊断标准（ICHD-3)A 原有头痛的患者，现每月头痛15天 B 超过三个月规律的过度使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物 C 排除其他原因导致的头痛 归属于:8 Headache attributed to a substance or its withdrawal MOH诊断标准（ICDH-)A 原有头痛的患者，现在头痛发作15天/月；B 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和/或对症治疗药物；1麦角胺、曲普坦、阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用（麦角胺、曲普坦、复方止痛药和/或阿片类药物）10天/月，规律使用3月；2单方镇痛药15 天/月，规律使用3
9、月；3）在过度用药期间头痛进展或明显加重。慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗 CDH的危险因素 1 女性（CDH,CTTH)2 肥胖 3 打鼾&OSAS 3 基线期患有偏头痛 4 基线期头痛频率高（CDH,CM,CTTH)5 生活中应激事件 6 咖啡因、药物过度使用 7 合并其他慢性疼痛综合征 8 共病（抑郁和焦虑）1 Lu SR,Fuh JL,Wang SJ,et al.Pediatrics.2013:132(1):e9-e16 2 Qingqing Huang,Wangwen Li,Nan Li et al.
10、The Journal of Headache and Pain 2013,14:51 .CDH的发病机制 1 周围伤害性感受传入纤维异常兴奋(CM)2 三叉神经次级神经元的阈值降低：中枢敏化(CM)3 中枢阿片肽系统功能下降(CDH)4 下丘脑功能障碍(TACs)5 下行疼痛控制系统异常（5-HT)(CTTH,MOH)慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗 偏头痛发作期间外周敏化：一级敏化：三叉神经节与血管发生敏化，导致搏动性头痛 偏头痛发作期间的中枢敏化 二级敏化：敏化逐渐扩展到脊髓背角的三叉神经尾核，产生了皮肤
11、痛觉超敏及肌肉触痛 三级敏化：敏化扩展到丘脑，导致头以外的敏感性增加(如躯体或四肢的痛觉超敏)紧张型头痛与中枢敏化 颅骨膜肌筋膜组织持续的疼痛传入 产生 维持 中枢敏化(如正常无害性刺激产生疼痛)Lars Bendtsen,et al.Neurol Clin 27(2009)525535.慢性每日头痛的概念及分类(ICHD-3)慢性每日头痛的危险因素及发病机制 中枢敏化与慢性每日头痛 慢性每日头痛的治疗 NDPH的治疗 因病因不明，且自然史变化很大，目前认为是最难治的头痛类型，指南尚无无明确推荐方案。以下药物可能有效：1 曲坦类 2 抗抑郁药物：三环类（阿米替林）及SSRIs 3 抗癫痫药物：
12、托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁 4 A型肉毒素 5 激素 6 肌松剂 7 外周神经阻滞（枕大神经阻滞-单侧的NDPH)CM的治疗 1 妥泰(50mg-100mg)2 肉毒素A（155u-195u）3 枕神经刺激（ONS)4 经颅磁刺激（TMS)5 行为治疗 6 共病的治疗 7 多模式治疗 Bigal E,et al.Curr Opin Neurol,2000,22:269-276 CTTH的治疗 1 NSAIDs 2 肌肉松弛剂 3 抗抑郁药物（三环类）4 生物反馈治疗及CBT 5 电针治疗 HC的治疗 1 吲哚美辛（75-150mg)2 维拉帕米(120-240mg)3 妥泰(50-100mg)MOH的治疗 1 停用过度使用的止痛药物或对症治疗药物 2 给予头痛预防药物 months Refractory headaches Disabling headaches 慢性每日头痛的多模式治疗 1 去除危险因素 2 撤除过度使用的药物 3 管理共病 4 预防性治疗药物（单用或联合），A型肉毒素的使用 5 行为治疗 6 神经阻滞 7 电刺激治疗 小小 结结 1 CDH以CM及CTTH多见 2 中枢敏化参与了CDH的发病 3 CDH通常需要多模式综合治疗
