1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic lymphocytic thyroiditis 福建医大附属协和医院内分泌科 王健 自身免疫性甲状腺炎AIT：分四种类型：A、甲状腺肿大桥本氏甲状腺炎；B、甲状腺萎缩萎缩型甲状腺炎；C、无症状性甲状腺炎无痛性甲状腺炎；D、产后甲状腺炎。自身免疫性甲状腺疾病AITD：Graves病、Graves眼病与自身免疫性甲状腺炎统称“自身免疫性甲状腺疾病”病因和发病机制病因和发病机制 遗传因素和环境因素遗传因素和环境因素 器官特异性自身免疫病器官特异性自身免疫病 欧美白人与欧美白人与HLA-DR3和和DR5有关有关 国人国人HLA-DR9与与B
2、W64抗原频率均显著高于抗原频率均显著高于正常正常 10的患者有家族史的患者有家族史 自身免疫病的佐证自身免疫病的佐证 甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(TGAb)与甲状腺过氧化与甲状腺过氧化物酶抗体物酶抗体(TPOAb)常明显升高常明显升高 大量淋巴细胞与浆细胞浸润和淋巴滤泡形大量淋巴细胞与浆细胞浸润和淋巴滤泡形成成，显示了细胞介导自身免疫机制显示了细胞介导自身免疫机制 与其他自身免疫病共存与其他自身免疫病共存，如恶性贫血如恶性贫血、干干燥综合征燥综合征、慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎、系统性红斑系统性红斑狼疮等狼疮等 机制迄今尚未明确机制迄今尚未明确 可能由于可能由于T淋巴细胞，尤其是抑制性
3、淋巴细胞，尤其是抑制性T淋巴淋巴细胞的遗传缺陷，对细胞的遗传缺陷，对B淋巴细胞形成自身抗淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自体不能发挥正常抑制作用，导致甲状腺自身抗体的形成身抗体的形成 抗原抗原-抗体复合物可沉着于细胞基底膜上，抗体复合物可沉着于细胞基底膜上，激活激活K细胞细胞(杀伤细胞杀伤细胞)而发挥作用，造成自而发挥作用，造成自体甲状腺细胞的破坏体甲状腺细胞的破坏 病理病理 甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大，可出现结节，甲状腺呈轻度或中度弥漫性增大，可出现结节，质地坚实质地坚实 表面苍白，切面均匀呈分叶状表面苍白，切面均匀呈分叶状 显微镜检查有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润显
4、微镜检查有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润以及纤维化以及纤维化 大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心，滤大多数病例有淋巴滤泡形成，伴有生发中心，滤泡上皮细胞被破坏泡上皮细胞被破坏 残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称残余的滤泡上皮细胞增大，胞浆嗜酸性染色，称为为Ashanazy细胞细胞 在某些病例，甲状腺萎缩伴广泛纤维化与淋巴细在某些病例，甲状腺萎缩伴广泛纤维化与淋巴细胞浸润胞浸润 病理病理 病变过程大致分为三个阶段：隐性期：TPOAb阳性，甲功正常，无或轻度甲状腺肿，甲状腺内有淋巴细胞浸润 甲减期：出现亚临床或临床甲减，甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏 甲状腺萎缩期：临床甲减，甲状腺
5、萎缩 临床表现临床表现 多见于多见于3030-5050岁女性，女：男岁女性，女：男3 3-4:14:1 患病率国外患病率国外3%3%-4%4%，国内，国内1.6%1.6%起病隐匿，发展缓慢，患者一般多无特殊感觉，仅TPOAbTPOAb阳性，阳性，或在无意中发现甲状腺肿大而求医 甲状腺肿大为其突出的临床表现，甲状腺肿大为其突出的临床表现，甲状腺呈弥漫性对称肿大，亦可一侧肿大或结节样肿大，质韧，一般无疼痛，但部分患者一般无疼痛，但部分患者甲状腺肿大较快，可出现局部疼痛与压痛甲状腺肿大较快，可出现局部疼痛与压痛 早期甲状腺功能尚能维持在正常范围内早期甲状腺功能尚能维持在正常范围内 随着疾病的发展，临
6、床可出现甲状腺功能随着疾病的发展，临床可出现甲状腺功能减退及粘液性水肿表现减退及粘液性水肿表现 偶可出现压迫症状如呼吸困难及吞咽困难偶可出现压迫症状如呼吸困难及吞咽困难 部分患者甲状腺不肿大，反而缩小，其主部分患者甲状腺不肿大，反而缩小，其主要表现为甲状腺功能减退要表现为甲状腺功能减退 可出现一过性甲状腺毒症可出现一过性甲状腺毒症，少数患者可有少数患者可有突眼突眼，但程度但程度较轻较轻 可与可与Graves病同时存在病同时存在 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 血清血清TPOAbTPOAb滴度几乎均明显增高，血清滴度几乎均明显增高，血清TGAbTGAb也常明显也常明显升高升高 早期血清早
7、期血清T T3 3与与T T4 4在正常范围内，但血清在正常范围内，但血清TSHTSH可升高，甲可升高，甲状腺摄状腺摄131131I I率正常率正常 后期甲状腺摄后期甲状腺摄131131I I率可降低，血清率可降低，血清T T4 4降低，血清降低，血清T3T3尚尚保持在正常范围，最后也下降，出现明显的甲状腺功保持在正常范围，最后也下降，出现明显的甲状腺功能减退的症状能减退的症状 甲状腺扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低，也可分布不甲状腺扫描呈均匀弥漫性摄碘功能减低，也可分布不均或表现为“冷结节”均或表现为“冷结节”B超：甲状腺对称/不对称肿大，表面光滑，腺体内光点增强，回声强弱不匀，可有结节样或瘤样
8、改变 甲状腺细针穿刺活检对诊断很有意义甲状腺细针穿刺活检对诊断很有意义 TRAb、TPOAb、TGAb、MCAb 甲状腺甲状腺B超、彩超超、彩超 甲状腺甲状腺ECT 甲状腺吸甲状腺吸131I率测定（正常：率测定（正常：3h 6-28,24h 16-50）诊断诊断 中年女性中年女性 较坚实的弥漫性对称性甲状腺肿大，特别较坚实的弥漫性对称性甲状腺肿大，特别伴锥体叶的肿大，不论其甲状腺功能状态，伴锥体叶的肿大，不论其甲状腺功能状态，均应疑为本病均应疑为本病 血清血清TPOAb与与TGAb明显增高，则基本可明显增高，则基本可确诊确诊 对可疑病例宜作甲状腺针刺活组织检查对可疑病例宜作甲状腺针刺活组织检查
9、 鉴别诊断鉴别诊断 甲状腺癌甲状腺癌 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 GravesGraves病病 治疗治疗 尚无针对病因的治疗措施尚无针对病因的治疗措施 限碘限碘（尿碘尿碘100100-200200ug/lug/l）临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状临床治疗主要针对甲减和甲状腺肿的压迫症状 对有甲减表现者对有甲减表现者，必须用甲状腺制剂替代治疗必须用甲状腺制剂替代治疗 干甲状腺或左甲状腺素干甲状腺或左甲状腺素(L(L-T T4 4)，宜从小剂量开始宜从小剂量开始，干甲状腺干甲状腺2020mgmgd d，或或L L-T T4 4 25255050gd d 维持剂量为干甲状腺维持剂量为干甲状
10、腺6060180180mgmgd d，或或L L-T T4 4 7575150150gd d 对甲状腺肿大明显且有压迫症状而甲状腺功能正对甲状腺肿大明显且有压迫症状而甲状腺功能正常者常者，也应予以甲状腺制剂也应予以甲状腺制剂 治疗治疗 伴有甲状腺功能亢进，应予以抗甲状腺药治疗，伴有甲状腺功能亢进，应予以抗甲状腺药治疗，但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退但剂量宜小，否则易出现甲状腺功能减退 不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重不宜采用放射性碘或手术治疗，否则可出现严重粘液性水肿。粘液性水肿。如甲状腺迅速肿大或伴疼痛、压迫症状者，可短如甲状腺迅速肿大或伴疼痛、压迫症状者，可短期应用糖皮质激素。泼尼松期应用糖皮质激素。泼尼松30mgd，分次口服，分次口服，症状缓解后逐渐递减，可用症状缓解后逐渐递减，可用12个月。个月。有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺有压迫症状，经甲状腺制剂等药物治疗后甲状腺不缩小，或疑有甲状腺癌者，可考虑手术治疗，不缩小，或疑有甲状腺癌者，可考虑手术治疗，术后仍应继续补充甲状腺制剂术后仍应继续补充甲状腺制剂 预后预后 本病文献报导伴癌变发生率5左右 甲减:约50%发展为甲减 部分患者长期病情稳定
