1、1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Chronic lymphocytic thyroiditis)第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 内内 容容 概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后 Dr.Hakaru Hashimoto 概 述 日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimotos disease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronic autoimmune thyroiditis 桥本甲状腺炎 Has
2、himotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis 产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲状腺炎分类 分型 特点 1型自身免疫 性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿 甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)TSH)水平正常水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物 酶(TPO
3、)抗体存在。1B 无甲状腺肿 2型自身免疫 性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病)持续存在甲减TSHTSH水平升高水平升高,常有抗Tg和TPO抗 体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存 在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液 性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎 可能开始表现为暂时的甲状腺毒症甲状腺毒症(血清甲状 腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经 常出现暂时性甲减暂时性甲减。但患者也可表现为暂时 性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO 抗体存在。3型自身免疫 性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病 甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常
4、而TSH被抑 制，有刺激型刺激型TSHTSH受体抗体存在受体抗体存在，抗Tg和TPO 抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Graves病 3C甲状腺功能减低的Graves病 眼病伴有甲状腺功能减低眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺 激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗 Tg和TPO抗体存在。概述-自身免疫性甲状腺炎分类 流行病学 HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性:男性 9-10:1 好发于3050岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100 000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%Teng W,
5、Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.病因和发病机制 遗传因素：HLA 环境因素：高碘、硒缺乏、压力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血慢活肝、恶性贫血等)并存 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关；25羟维生素D3降低有关 Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect
6、 of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.与硒缺乏的相关性 甲状腺对硒缺乏特别敏感，因为含硒蛋白质（含硒代半胱氨酸）在甲状腺激素的生物合成和代谢，抗氧化防御系统和氧化代谢，和免疫系统活动中起着重要的作用；硒缺乏地方性粘液水肿加重，自身免疫性甲状腺病的临床表现更多。轻度Graves眼病（GO）的患者中，硒补充可以起到改善软组织症状的作用。2525羟维生素羟维生素D3D3与甲状腺疾病相关性与甲状腺疾病相关性 与健康人群相比，三种常见甲状腺疾病(Graves病、桥本氏甲状腺炎和亚急
7、性甲状腺炎)患者的血清25-(OH)D3水平明显偏低，其中桥本甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平最低。自身免疫性甲状腺疾病（Graves病与桥本甲状腺桥本甲状腺炎）患者血清炎）患者血清2525-(OH)D3(OH)D3水平与水平与FT3FT3、FT4FT4、TRAbTRAb正正相关，与相关，与TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、TSHTSH、CHOLCHOL、LDLLDL、HDLHDL负负相关相关，与甲状腺体积无明显相关。亚急性甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平与甲状腺激素及相关抗体无明显相关。与血沉、超敏C反应蛋白亦无明显相关性 病 理 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，
8、质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 Figure 1.The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a)Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens:thyroid peroxidase(TPO),thyro
9、globulin(Tg)and the thyroid-stimulating hormone receptor(TSHR).(b)Immunological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics.Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR.Hypothyroidism in
10、Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO(and less commonly to Tg),but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies,TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown.The TAZ10 model of Quaratino et al.shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce th
11、e histopathological and clinical features of Hashimoto disease.However,how CD8+T cells and cytokines secreted by CD4+T cells contribute to destruction has yet to be determined.T3,triiodothyronine.The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis,including lymphoid follicles wit
12、h germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid follicles with Hrthle-cell metaplasia(H),and minimal colloid material(C).Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.G:生发中心生发中心 P :浆细胞浆细胞 小淋巴细胞小淋巴细胞 C:胶质物胶质物 H:H-c 化生化生H rthle-cell:许特尔细胞许特尔细胞,大大嗜酸细胞
13、嗜酸细胞 临床表现 发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等 MYEXEDEMA:成人粘液性水肿成人粘液性水肿 GRETINISM:呆小症呆小症;甲亢甲亢 桥本脑病桥本脑病 Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12.At age 8,they had the same hei
14、ght and appearance.During the intervening 4 years,small goiters developed and the growth of the twin on the right almost stopped.Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.临床表现 桥本脑病桥本脑病 (encephalopathy,Hashimotos encephalitis)是一种因自身免疫反应累及是一种因自身免疫反应累及CNS而产生的疾病。而产生的疾病。血管源性水肿学说：因免疫炎性
15、反应累及血脑屏障，使血脑屏障受血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状，并可随激素的应用从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状，并可随激素的应用而迅速缓解。而迅速缓解。临床表现-桥本脑病桥本脑病 主要表现为两种形式 1.以多发卒中样发作为特征的血管炎型。2.以痴呆、精神症状为特征的弥漫性进展型。上述两种形式均可出现癫痫样发作，肌阵挛、震颤及木僵，前者起病较急，后者起病慢。用免疫印记和组化法,在桥本脑病病人CS
16、F的 IgG 中,三处检出二甲基精氨酸酶-1.醛还原酶-1,这些酶的自身免疫反应导致血管和/或神经损害,导致桥本脑病的发生.桥本脑病桥本脑病 可有可有痴呆痴呆,肌肉痉挛肌肉痉挛,运动失调运动失调,人格改变人格改变,精精神病表现神病表现,脑卒中脑卒中,癫痫癫痫,意识模糊意识模糊,认知功能降低认知功能降低.影象学示影象学示弥散性病灶弥散性病灶.异常脑电图 抗甲状腺微粒体抗体增高 CSF蛋白或寡克隆带增高 对对皮质激素反应好皮质激素反应好 又称自身免疫性甲状腺炎伴又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病随类固醇反应脑病.实验室检查和辅助检查 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体：TPOAb，TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润 甲状腺超声甲状腺超声 Pathology of Hashimotos thyroiditis.In this typical view of severe Hashi
