1、慢性病和老年人服务慢性病和老年人服务 管理规范管理规范 王言才 通知通知 根据根据楚雄市基本公共卫生服务规范楚雄市基本公共卫生服务规范的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民的相关要求，我单位近期对辖区内符合条件的常住居民 进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：进行上级财政补助的免费健康体检及居民健康档案建档，现将体检及建档的相关要求通知如下：一、免费健康体检的对象及体检项目：一、免费健康体检的对象及体检项目：（一）（一）辖区内辖区内65岁及以上的常住居民；岁及以上的常住居民；免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血
2、糖、血脂、心电图、免费体检的项目：体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、B超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）超、健康评价和指导。（每人每年只享受一次）（二）（二）辖区内辖区内35岁及以上的原发性高血压患者；岁及以上的原发性高血压患者；免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、B超、健康指导。（每人每年只享受一次）超、健康指导。（每人每年只享受一次）（三）（三）辖区内辖区内35岁及以上的岁及以上的2型糖尿病患者；型糖尿病患者；免费体检的项目：体格检查、心电图、免费体检的项目：体格检查、心电图、B超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季
3、度免费超、空腹血糖、健康指导。（空腹血糖每个季度免费 检查一次，其它的每年一次）检查一次，其它的每年一次）（四）（四）辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；辖区内诊断明确的重性精神疾病患者；免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。免费体检项目：体格检查、心电图、血常规、空腹血糖、健康指导。二、居民健康档案建档；二、居民健康档案建档；建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。建档对象为：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民（已建档的除外）。请携带本人请携带本人身份证身份证或或户口簿户口簿 免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血
4、型及健康评价和指导。免费体检的项目：常规体格检查、测血糖、血型及健康评价和指导。三、健康体检注意事项：三、健康体检注意事项：体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前体检当天清早空腹，禁食禁饮：体检前3天禁食产气的豆类、牛奶等食物。天禁食产气的豆类、牛奶等食物。体检时，请携带本人体检时，请携带本人身份证身份证或或户口簿户口簿。四、健康体检的地点：四、健康体检的地点：楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）楚雄市和谐小区社区卫生服务站（楚雄市计划生育服务站）健康体检的时间：健康体检的时间：2014年年3月月103月月21日（每天上午日（每天上午8:0012:00，双休日除外。），双休日除外。
5、）楚雄市和谐小区社区卫生服务站楚雄市和谐小区社区卫生服务站 2013年年3月月3日日 老年人健康管理服务规范老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进
6、行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。三、服务流程三、服务流程 根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查询问慢性疾病常见症状健康状态自评生活自理
7、能力评估测量身高、体重、血压等口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食所患疾病治疗情况目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间 四、服务要求四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。服务中心
8、应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作
9、为一次随访服务。理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导防治等健康指导 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 独立完成 需要协助，如切碎、搅拌食物等 完全需要帮助 评分 0 0 3 5（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙
10、、剃须洗澡等活动 独立完成 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 完全需要帮助 评分 0 1 3 7（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 独立完成 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 完全需要帮助 评分 0 0 3 5（4）如厕：小便、大便等活动及自控 不需协助，可自控 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 完全失禁，完全需要帮助 评分 0 1 5 10（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 独立完成所有活动 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 借助较大的外力才
11、能完成站立、行走，不能上下楼梯 卧床不起，活动完全需要帮助 评分 0 1 5 10 总评分 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。服务内容服务内容（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压
12、患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。随访评估随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质
13、指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。分类干预分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2
14、周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。健康体检健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。服务流程服务流程 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若
15、正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图 1.测量血压2.评估是否存在危急情况：收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊、眼痛 心悸、胸闷 喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况 评估
16、上次随访到此次随访期间症状 评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项辅助检查结果 测量体重、心率，计算BMI 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,下同或有药物不良反应 连续2次随访血压控制不满意 连续2次随访药物不良反应没有改善 有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者 出现哪些异常时应立即就诊 进行针对性生活方式指导 每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预姓名：姓名：编号编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水
