1、 2015年第一季度教学查房 慢性结石性胆囊炎护理 外科外科 雷群华雷群华 护师护师 2015.5.192015.5.19 查房对象 床号：床号：2020床床 姓名：庞荣花姓名：庞荣花 性别：女性别：女 年龄：年龄：4343岁岁 住院号：住院号：2015136420151364 诊断：慢性结石性胆囊炎诊断：慢性结石性胆囊炎 学时数：学时数：1 1小时小时 查房目标 1 1、了解慢性结石性胆囊炎的病因和病理、了解慢性结石性胆囊炎的病因和病理 2 2、了解慢性结石性胆囊炎、了解慢性结石性胆囊炎的常见临床表现的常见临床表现 3 3、了解慢性结石性胆囊炎的辅助检查、了解慢性结石性胆囊炎的辅助检查 4
2、4、熟悉慢性结石性胆囊炎治疗原则、熟悉慢性结石性胆囊炎治疗原则 5 5、掌握常见护理诊断、护理措施、掌握常见护理诊断、护理措施 重点分析内容 1 1、熟悉结石性胆囊炎的治疗原则、熟悉结石性胆囊炎的治疗原则 2 2、掌握常见护理诊断、护理措施、掌握常见护理诊断、护理措施 拟提问题：1 1、胆囊结石的的成因、胆囊结石的的成因 2 2、术前及术后的护理问题及护理措施、术前及术后的护理问题及护理措施 3 3、腹腔镜术后的潜在并发症、腹腔镜术后的潜在并发症 简要病史 患者1月余前无明显诱因下出现右上腹及中上腹持续性胀痛，无他处放射痛，自觉有发热（体温未测）无畏寒、寒战，感恶心，呕吐胃内容物数次，非喷射状
3、，无咖啡样物，到门诊抗感染及补液治疗后好转，其后有多次类似病史，均在门诊治疗后好转，今来本院就诊，要求手术治疗，门诊拟“慢性结石性胆囊炎”收住入院。简要病史 患者既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病肾病”等重大慢性疾病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等其它传染病史，否认其他外伤及手术史。农民，21岁结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健，家庭关系和睦。护理体检 专科体检：神志清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，未及肠形及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性。辅助检查 腹部彩超示：胆囊结石，胆泥淤积，肝内稍强回声区腹部彩超示：胆囊结石，胆泥淤积，肝内稍强回声区 治疗经过 入院后积极完善术前各项检查，于
4、5月13日在全麻下行“胆囊切除术”，术后诊断同前，术后带回腹腔引流管一根，留置导尿管一根，治疗上给予外护级，禁食，抗炎、护胃，祛痰，补液等对症处理，雾化吸入，心电监护、吸氧、留置导尿。术后出来患者即诉切口处疼痛，予尼松针60mg肌注缓解。术后20小时腹腔引流管引流出200ml血性液体，术后第一天（5.14）35ml，心电监护、吸氧、留置导尿均已停。术后第二天（5.15）3ml，予改流质饮食，术后第三天（5.15）3ml，予改半流质饮食，拔除腹腔引流管，停雾化吸入。治疗经过 今为术后第6天（5.19）诉切口处轻度疼痛，已与换药，包扎敷料外观干燥。复查血常规正常。2pm体温：37.0。相关知识相关
5、知识 1 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 2 病因和病理病因和病理 4 辅助检查辅助检查 3 临床表现临床表现 5 处理原则处理原则 1 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区
6、域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊管胆囊管 胆囊胆囊 肝脏肝脏 胃胃 胆总管胆总管 胰胰 肾肾 正常成人每日分泌胆汁正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：胆汁的生理功能：乳化脂肪乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒抑制肠内致病菌生长和内毒素生成素生成 刺激肠蠕动刺激肠蠕动 中和胃酸中和胃酸 胆囊的功能胆囊的功能 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁 排出胆汁排出胆汁 分泌功能分
7、泌功能 2 病因和病理病因和病理 病因病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。病理病理 由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 胆胆囊囊结石的成因：结石的成因：胆管异物:虫卵（蛔虫，华支睾吸虫）或成虫的尸体成为结石的核心 致石因素或其他因素：如雌激素水平及其作用可能与胆囊结石形成有关 胆胆囊囊结石的成因：结石的成因：3 临床表现临
8、床表现 慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎：症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病人。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。4 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：
9、血常规示 WBC B超超：首选(胆囊壁增厚、胆囊腔缩小或萎缩，常伴结石)CT及及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规)口服法胆囊造影口服法胆囊造影（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显彰。5 处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗：适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人；诊断明确，病情较轻者 治 禁食,胃肠减压 疗 输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡 措 使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素 施 溶石或排石疗法 （控制感染）手术治疗手术治疗：适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2c
10、m 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、经非手术治疗无效且病情加重 胆囊切除术（最佳选择）手术方式：手术方式：开腹胆囊切除术 OC 腹腔镜胆囊切除术 LC 腹腔镜胆囊切除术 LC LC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。技术优势：1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术 3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤
11、和对脏器功能的干扰 4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢复 5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细 LC潜在并发症：皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血 该患者术前主要存在哪些护理问题 P1:疼痛疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关受阻致胆囊强烈收缩有关 P2:知识缺乏知识缺乏 与对疾病知识不了解有关与对疾病知识不了解有关 P3:焦虑与恐惧焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 护理措施 1、减轻或控制疼痛、减轻或控制疼痛 加强观察：观察疼痛
12、的程度、性质；发作的时间、诱因加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关及缓解的相关 因素与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。因素与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。卧床休息：舒适体位，深呼吸卧床休息：舒适体位，深呼吸 合理饮食：清淡忌油腻合理饮食：清淡忌油腻 药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药 2、提供相关知识、提供相关知识 介绍结石性胆囊炎和手术的相关知识，疾病的发生发展，介绍结石性胆囊炎和手术的相关知识，疾病的发生发展，让病人了解相关知识更好的配合治疗护理，指导深呼吸、有让病人了解相关知识更好的配合治疗护理，指导深呼吸、
13、有效咳嗽咳痰。效咳嗽咳痰。3、心理护理、心理护理 消除病人烦躁不安、焦虑恐惧等心理，。病人烦躁不安、焦虑恐惧等心理，。护理问题及措施护理问题及措施 P1 焦虑、恐惧 与环境陌生，担心手术及手术康复有关 1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适 2）向患者讲解疾病、手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解 4）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 3）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 E:05.12 15：00 患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗 1、2015.05.11 08:30 P2 知识缺乏 缺乏
14、疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识 1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导 E:05.12 15:00 患者对疾病及手术相关知识有所了解 2、2015.05.11 08:30 P3 疼痛术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果 4）适当心理护理，使用疼痛转移法 E:患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻 、2015.05.11 08:30 患者术后主要存在哪些护理问题及采患者术后主要
15、存在哪些护理问题及采 取的护理措施取的护理措施 P1 有体液不足的危险 与手术后需要禁食有关 1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，必要时记录24 h出入量 2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液 3)及时评估患者有无口干等主诉 E：患者手术当日尿量每小时大于30ml，无体液不足出现 2015.05.13 16:00 P2潜在并发症 术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症 1）胆瘘：观察生命体征、腹部症状体征、主诉 2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能 3）感染：观察 发热 切口、腹部症状体征情况、
16、遵医嘱足量有效的抗菌药物 4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气 E：该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适 2015.05.13 16:00 P3 有引流管引流低效的可能 有引流管扭曲、受压、堵塞有关 1）做好导管相关标识并做到及时评估 2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠 3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录 4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作 5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱 E：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除。2015.05.16 08:00 P4 睡眠形态紊乱 与环境改变，焦虑、疼痛有关 1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。2）尽量满足病人入睡习惯和方式。3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪。4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人。5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。E：采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态。2015.05.19 08:00 P5 清理呼吸道低效与全麻插
