1、护理查房护理查房 慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎 一病区：黄丽云 2016年02月29日 个案护理查房个案护理查房 日期：2016-02-29 地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云 查房主题和查房目的查房主题和查房目的 慢性结石性胆囊炎是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：慢性结石性胆囊炎术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉慢性结石性胆囊炎相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍病史介绍 护理诊断护理诊断
2、相关知识相关知识 健康教育健康教育 病史介绍病史介绍 姓名：李世芬 性别：女 年龄：53岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:160455 民族：汉族 供史者：本人 可靠 出身地：江苏如皋 入院日期：2016-02-21 一般情况 1 患者3年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，症状较轻，可自行缓解，未予重视。但症状反复发作，较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在外院行B超检查提示：“胆囊炎 胆囊结石”。近半年来症状发作较频繁，且较前明显加重。近两个月前症状复出现，在我院门诊抗炎治疗后缓解。今患者要求手术治疗，就诊于我科。拟慢性结石性胆囊炎收住。近来患者无反酸嗳气，无畏寒高热，饮
3、食正常，二便通畅，睡眠正常。现病史现病史 2 1、神志清楚，精神佳。2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。3、胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐。4、全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。5、莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。体格检查体格检查 3 腹部彩超：胆囊壁毛糙，内见多枚强回声区，后方伴声影，其中一枚直径23*10CM,胆总管内径5CM，胰脾双肾未及异常。辅助检查辅助检查 4 02-21 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。遵医嘱给予抗炎、营养、补液等对症支持处理。指导完成相关检查，积极完善术前准备，
4、择期手术。02-23 于14:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。16:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵医嘱给予禁食，吸氧，心电监护补液、抗炎、营养等对症支持处理。02-25 遵医嘱予停禁食改半流质。02-29 患者无腹痛，无畏寒发热黄疸，无咳嗽咳痰，饮食可，二便正常，肠鸣音正常。切口无红肿渗出，复查血常规正常。患者要求出院，经请示上级医师，考虑患者恢复顺利，现无特殊治疗，给予出院。病情动态病情动态 5 术前的护理诊断与措施 一一.焦虑、恐惧【相关因素】【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】
5、【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。二二.知识缺乏【相关因素】【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有所了解；【护理措施】【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。术后的护理诊断与措施 三三.疼痛【相关因素】与【
6、相关因素】与术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关；【护理目标】【护理目标】患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻；【护理措施】【护理措施】1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；4）适当心理护理，使用疼痛转移法。四四.有体液不足的危险【相关因素】【相关因素】与手术前后需要禁食有关；【护理目标】【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现；【护理措施】【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量；2)予外周浅静脉留管，
7、保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。五五.潜在并发症【相关因素】【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；【护理目标】【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【护理措施】【护理措施】1）胆瘘：观察生命体征、腹部症状体征、主诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。若出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警惕腹腔内出血的可能；3）感染：观察 发热 切口、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物；4）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气。六六.有引流管引流低效的可能【相关因素】【相关因素】
8、与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】【护理措施】1）做好导管相关标识并做到及时评估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱。七七.睡眠形态紊乱【相关因素】【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；【护理措施】【护理措施】1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足
9、病人入睡习惯和方式；3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。八八.清理呼吸道低效【相关因素】【相关因素】与术后切口疼痛无力 咳嗽有关；【护理目标】【护理目标】患者可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【护理措施】【护理措施】1)协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2)指导病人有效咳嗽咳痰，为其翻身拍背；3）如痰液粘稠，予以雾化吸入，观察呼吸形态。九九.自理能力下降【相关因素】【相关因素】与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间的
10、需求基本得到满足；【护理措施】【护理措施】1）会阴擦洗；2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。十十.舒适的改变【相关因素】【相关因素】与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】【护理措施】1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等。十一十一.营养失调：低于机体需要量【相关因素】【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关；【护理目标】【护理目标】积极治疗使患者保持营养平衡，有利于术后恢复；【护理
11、措施】【护理措施】1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；2）定期监测肝肾功能、血常规；3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食。十二十二.排尿方式的改变【相关因素】【相关因素】与放置导尿管有关；【护理目标】【护理目标】让患者有效的排尿，避免尿路感染；【护理措施】【护理措施】1）妥善固定导尿管及引流袋，以防滑脱；2）保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠；3）注意引流尿液的量、色、性质，并做好记录；4）每日会阴擦洗两次,定期更换引流袋。十三十三.口腔粘膜的改变【相关因素】【相关因素】与禁食、胃肠减压有关；【护理目
12、标】【护理目标】患者口腔粘膜完整，预防口腔感染；【护理措施】【护理措施】1)禁食期间加强口腔护理，温水每日2次擦拭口腔；2)密切观察口腔粘膜。十四十四.潜在并发症【相关因素】【相关因素】与创口感染有关；【护理目标】【护理目标】患者无并发症发生；【护理措施】【护理措施】1)保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录；2)每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口；3)观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛；4)注意观察切口敷料情况，定时更换；5)按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用；6)指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。健康教育健康教育
13、低脂饮食，忌油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后2周后进行B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。相关知识相关知识 1 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 2 病因和病理病因和病理 4 辅助检查辅助检查 3 临床表现临床表现 5 处理原则处理原则 1 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分
14、。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊管胆囊管 胆囊胆囊 肝脏肝脏 胃胃 胆总管胆总管 胰胰 肾肾 胆囊的生理功能：胆囊的生理功能：(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能 2 病因和病
15、理病因和病理 病因病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。病理病理 由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素:主要与脂代谢有关 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 胆石的成因：胆石的成因：3 临床表现临床表现 慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎：症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多
16、于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。4 辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：血常规示 WBC B超超：首选(胆囊壁增厚、结石)CT及及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规)口服法胆囊造影口服法胆囊造影（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影。5 处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗：适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人；诊断明确，病情较轻者；治疗措施：禁食,胃肠减压、输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡，使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素控制感染，溶石或排石疗法；手术治疗手术治疗：适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作
