1、1 慢病分级药学监护实践慢病分级药学监护实践 天津市第一中心医院 徐彦贵 王春革 朱立勤 2 天津市临床药师服务标准建设 3 分级药学监护 4 分级护理的启发？分级护理的启发？5 6 临床药师服务标准发布会 7 8 分级药学监护标准的制定 9 中期推动、实施效果 10 11 分级药学监护实施情况 天津市二、三级五十余家医院全部参加实践。普通科室 慢病科室 ICU 12 13 临床药师服务标准建设临床药师服务标准建设 不同病房药学标准建设 感染科 呼吸科 内分泌科 心血管科 消化科 ICU 等等 不同工作环 服务标准建设 药学问诊 药学查房 医学查房 住院患者用药教育 出院指导 等等 工作记录
2、药学问诊记录 药学查房记录 用药教育记录 医嘱审核 出院用药指导 需要进一步制定完成的内容需要进一步制定完成的内容 14 临床药师工作标准操作规程项目的计划与进度 工作调研 确定代表科室SOP方案 SOP方案实施培训 临床药师 实施SOP SOP实施的 监管 SOP修订 慢病临床药师服务标准慢病临床药师服务标准 一级药学监护 二级药学监护 三级药学监护 15 一级药学监护人群 1.符合以下任意标准的患者：年龄80岁或6岁；严重肾功能不全（Clcr30ml/min）或接受血液净化治疗的患者；严重肝功能不全（生化指标ALT或AST5ULN或ALP5ULN或BIL3ULN）或CTP评分10分者；4)
3、新诊断的慢性疾病患者（使用作用相似药物3种以上）；5)独居老人、严重精神疾病患者、严重认知障碍的患者、酗酒、特殊饮食习惯患者；16 一级药学监护人群 2.符合以下任意诊断标准：1）高血压危象、急性冠脉综合征 2）甲状腺危象、甲状腺功能减退危象 3）其他专业根据各自特点分别列出3-8种该专业内的严重疾病 17 一级药学监护人群 3.明确为以下耐药菌或真菌感染的疾病：1）鲍曼不动杆菌（PDR-AB、MDR-AB）；2）铜绿假单胞菌PDR-PA、MDR-PA）；3）耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE）；4）耐万古霉素肠球菌（VRE）；5）MRSA；6）引起侵袭性感染的真菌：曲霉菌、毛霉菌、肺孢子菌；
4、18 一级药学监护人群 4.同时应用药物超过15种的患者（包含使用特殊使用方法、特殊给药装置、特殊给药时间、治疗窗窄、可能诱发严重不良反应的药物）；5.需进行血药浓度监测的患者或出现严重ADR者；6.原接受一般药学监护患者病情或用药发生变化，需进行重点药学监护的患者。19 一级药学监护要点 1.患者入院后即进行药学问诊及依从性评估，对初始治疗方案进行评估，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.每日参与医学查房，完成查房记录。查房记录应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。3.每日进行药学查房，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、
5、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）。了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。20 4.每日完成药学监护记录，内容应包括：患者基本生命体征及重要化验结果、药学监护计划执行情况、药物治疗方案调整、药师干预内容以及药学监护计划调整。5.每日对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预 6.患者出院时对患者或其家属进行出院用药指导。7.选择重点患者完成药历。21 二级药学监护人群 1.符合以下任意标准的患者：1）70岁年龄80岁或年龄18岁，妊娠期妇女；2）中度肾功能不全（30ml/min 2-4ULN或ALP2-4ULN或BIL2-3ULN）或 CT
6、P评分7-9分者；4）既往明确药物过敏史、上消化道出血史、癫痫病史 22 二级药学监护人群 2符合以下诊断标准：1）合并新发心肌梗塞、新发脑卒中 2）合并凝血功能障碍、电解质紊乱出现危急值者 3)妊娠 4）合并反复泌尿系感染、糖尿病足合并感染 23 二级药学监护人群 3.明确为以下耐药菌或真菌感染的疾病：(1)产ESBLs的肠杆菌科细菌；(2)白色念珠菌；(3)肠球菌；24 二级药学监护人群 4.使用胰岛素、强心苷类药物、华法林、抗心律失常药、糖皮质激素冲击治疗、甲状腺疾病治疗药物调整期（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、左甲状腺素片）、长期使用质子泵抑制剂、降脂药、2种抗血小板聚集药（阿司匹林、氢氯吡格
7、雷）联合、免疫抑制剂、高危药品、抗精神病药物、中药注射剂、抗组胺药、3种以上联合口服降压药、长期使用非甾体抗炎药、造影剂；5.接受静脉输液泵入给药、经胃食管给药的患者。6.依从性评估差的患者（依从性评估表见附件2）；7.同时应用药物超过10种或同时使用2种以上有明确相互作用药物的患者。8.原接受三级药学监护患者病情或用药发生变化，需进行二级监护的患者。25 二级药学监护要点 1.患者入院后即进行药学问诊，并根据医生诊疗计划制定相应的药学监护计划。2.至少每周参与医学查房2次，完成查房记录。查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、诊疗方案调整情况。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制
8、剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。3.至少每周进行药学查房2次，查房内容应包括：患者一般情况、是否存在药物不良反应表现（皮疹、共济失调、精神状态等）、输液治疗的安全性监护（滴速、避光、配伍等）及特殊给药方式应用的合理性。对护士进行特殊给药方式用药指导。对患者或家属进行访谈，了解用药依从性、药物治疗效果等情况，交待药物的服用时间及注意事项。26 4.当患者生命体征及生化指标发生明显变化时、药物治疗方案进行重大调整后、药师进行药学干预后完成药学监护记录并相应调整药学监护计划。5.每周三次对患者在执行医嘱进行审核，对不合理医嘱进行干预。6.患者出院时进行出院用药指导。7.选择重点患者完成药历。27
9、三级药学监护人群 1.不存在前述一、二级药学监护患者的特殊情况者；2.药物治疗方案确定，用药品种数目不超过10种，未应用前述一、二级药学监护患者接受的特殊给药方式及治疗措施的患者。28 三级药学监护要点 1.患者入院后即进行药学问诊，了解患者病情持续好转情况，至少每周参与医学查房1次，查房内容应包括：重要生命体征变化情况、主要病情变化、化验检查结果、诊疗方案调整情况，评估患者用药依从性。2.根据药学问诊情况确定患者需要的用药指导。对第一次接受气雾剂、鼻喷剂、缓控释制剂等特殊剂型药物患者进行用药指导。3.治疗方案发生变化时进行医嘱审核，对不合理医嘱进行干预。4.患者出院时进行出院用药指导。29 2、药学查房 审核记录 干预记录 监护记录 药历 用药教育 记录 出院教育 5、患者出院 4、药学监护 4、用药教育 4、审核医嘱 1、医学查房 3、药学评估 3、药学问诊 问诊记录 查房记录 慢病临床药师服务流程 30 2、药学查房 审核记录 干预记录 监护记录 药历 用药教育 记录 出院教育 5、患者出院 4、药学监护 4、用药教育 4、审核医嘱 1、医学查房 3、药学评估 3、药学问诊 问诊记录 查房记录 慢病药学服务流程 31 32
