1、1 房颤性卒中诊治房颤性卒中诊治 及二级预防现状与进展及二级预防现状与进展 赣州市人民医院赣州市人民医院 李广生李广生 2 卒中的流行病学卒中的流行病学 世界死亡率最高的三大疾病：世界死亡率最高的三大疾病：脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病 卒中的“四高”：卒中的“四高”：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高 全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1 在美国，每年有80万卒中；卒中致死占所有死亡的1/182 中国卒中发病率约为120-180/10万，死亡率约为60-120/10万 1.WHO 2004 available at http:/www.who.int/cardiovascular
2、_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf;2.Lloyd-Jones et al.Circulation 2009;3.NINDS 2008 available at http:/www.ninds.nih.gov/disorders/卒中/poststrokerehab.htm#disabilities 3 Zhu Chen,The Third National Survey on the cause of death.Ministry of Health,Peoples Republic of China.Peking Union Medica
3、l University Press 2008 中国死因顺位 恶性肿瘤 4 卒中的分类及病因卒中的分类及病因 缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%75%-8080 5 心房纤颤是心源性卒中的最常见原因心房纤颤是心源性卒中的最常见原因 1.Wolf et al.stroke 1991;2.http:/www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;3.Fuster et al.Circulation 2006;4.Paciaroni et al.stroke 2007 5.Sing
4、er DE et al.Chest 2008;33:546S592S.6.Go AS.Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.AF是卒中的重要危险因素，增加危险4-5倍1 AF患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3 凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中2 约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；其中，AF是最常见的病因，占到15%4,5,6 AF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）6 AF和非和非AF患者的患者的CV事件率事件率 Event rate of CV death/MI/Stroke(%)Time(months)AF No
5、n-AF Patients with a history of AF 联合的血管性死亡、联合的血管性死亡、MIMI和卒中事件于有或无和卒中事件于有或无AFAF患者患者 年龄性别和其他危险因素调整后年龄性别和其他危险因素调整后 0 5 10 0 6 12 2 4 10 8 Goto S et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.Am Heart J 2008;156:855-863.7 AFAF使卒中的死亡率翻倍使卒中的死亡率翻倍 AFAF与非房颤患者的卒中后逐年死亡率与非房颤患者的卒中后逐年死亡率 1.Marini et al.st
6、roke 2005 意大利的基于人群的研究1 8 Lin et al.stroke 1996 AFAF导致的卒中更严重导致的卒中更严重 9 AFAF显著增加了卒中复发的危险显著增加了卒中复发的危险 卒中事件后的第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大 AFAF与非房颤患者卒中复发率比较与非房颤患者卒中复发率比较 1.Marini et al.stroke 2005;2.Penado et al.Am J Med 2003 意大利的基于人群的研究1 aAF患者未接受抗凝治疗 10 AFAF的流行病学的流行病学
7、AF患病率在普通人群为1%，在40岁以上为2.3%，在60岁以上人群为4%，在75岁以上人群为10-15%单纯AF的年卒中危险4.5%,如合并高血压和高血糖则上升到8-9%；有卒中或TIA的AF者的危险最高；卒中2周内的复发率高（每天0.3-1.1%）AF者终生的卒中危险为30%，预防卒中是AF患者最重要的治疗目的 国内心源性卒中的诊断率4.5-8.8%，国外心源性卒中的诊断率为20 11 AFAF的流行病学的流行病学 国外心源性卒中的诊断率为20，国内心源性卒中的诊断率为4.5-8.8%。在国外,应该接受华法林抗凝治疗的患者中,仅有15%44%的患者得到了治疗,在我国,这一比例更低,仅1.7
8、%。脑卒中发生率高,抗凝药服用率低,是我国房颤患者的特点之一。12 非瓣膜性房颤（NVAF）是心源性卒中的主要危险因素 Framingham心脏研究报告经年龄、性别和血压状态调整后，非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的5-6倍。随后在不同国家完成的许多临床研究证明，非瓣膜性房颤是脑卒中的危险因素。在我国的房颤患者中，非瓣膜性房颤所占的比例为65.2%，房颤的脑梗死发生率占15-20%。13 胡大一等对中国心房颤动现状的流行病学研究 缺血性卒中约缺血性卒中约20%20%由心源性栓塞引起。由心源性栓塞引起。其中，约半数为非瓣膜病性其中，约半数为非瓣膜病性心房颤动心房颤动，1/4 1/4 为瓣
9、膜性心脏病，左心室附壁血栓约占为瓣膜性心脏病，左心室附壁血栓约占1/31/3。14 非瓣膜性房颤脑梗死发病机制复杂 房颤发生脑梗死的发病机制较为复杂，一般认为心源性栓子脱落导致脑栓塞，这一机制通过心脏彩超及经食管超声心动图探及左心房和（或）左心耳附壁血栓已得到证实，但是约有70%的非瓣膜性房颤患者找不到心源性栓子的证据。新近发表的美国心房颤动治疗指南中也指出，“由于尚未明确心房颤动患者血栓栓塞的病理生理机制，因此也不完全清楚引起其脑梗死的机制”。15 AF者的危险分级者的危险分级 目前有几十个关于非瓣膜性心房颤动卒中风险的评估目前有几十个关于非瓣膜性心房颤动卒中风险的评估方案。方案。20082
10、008年年心房颤动卒中风险调查组对其中心房颤动卒中风险调查组对其中1212个方案进个方案进行了比较和分析行了比较和分析。16 非瓣膜性心房颤动卒中风险分层方案基本信息 分层方案（出版年份）分层方案（出版年份）制定方式制定方式 终点事件终点事件 分层级别分层级别 观察变量观察变量 Atrial Fibrillation Investigators(1994)随机临床试验随机临床试验 脑梗死脑梗死 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators(1995)随机临床试验随机临床试验 脑梗死脑
11、梗死+非中枢神经系统栓非中枢神经系统栓塞塞 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 European Atrial Fibrillation Trial Study Group(1995)随机临床试验随机临床试验 任何系统栓塞任何系统栓塞 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量+CT Atrial Fibrillation Investigators(1998)随机临床试验随机临床试验 脑梗死脑梗死 多层多层 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators
12、(1999)随机临床试验随机临床试验 脑梗死脑梗死 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 CHADS2(2001)专家共识专家共识 脑梗死脑梗死+TIA 多层多层 临床变量临床变量 American College of Chest Physicians(2001)专家共识专家共识 未详细说明未详细说明 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 Framingham Heart Study(2003)流行病学研究流行病学研究 系统栓塞系统栓塞 多层多层 临床变量临床变量 Van Walraven et al(2003)随机临床试验随机
13、临床试验 脑梗死脑梗死+TIA 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量 American College of Chest Physicians(2004)专家共识专家共识 未详细说明未详细说明 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 Birmingham/NICE(UK)(2006)专家共识专家共识 脑梗死脑梗死+非中枢神经系统栓非中枢神经系统栓塞塞 高危高危/中危中危/低危低危 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 ACC/AHA/ESC Guidelines(2006)专家共识专家共识 脑梗死脑梗死+非中枢神经系统栓非中枢神经系统栓塞塞 高危高危/
14、中危中危/低危低危 临床变量临床变量+超声心动图超声心动图 17 目前主要的三级分层方案 分层方案分层方案 低危低危 中危中危 高危高危 AFI Investigators(1994)年龄年龄65岁且无其他危险因素岁且无其他危险因素 年龄年龄65岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素 卒中或卒中或TIA病史，高血压病，糖尿病病史，高血压病，糖尿病 SPAF investigators 无危险因素无危险因素 高血压病，糖尿病高血压病，糖尿病 卒中或卒中或TIA病史，年龄病史，年龄75岁的女性岁的女性 CHADS2(2001)classic 0分分 1-2分分 3-6分分 CHADS2revised
15、 0分分 1分分 2-6分分 Framingham(2003)0-7分分 8-15分分 16-31分分 NICE guidelines(2006)年龄年龄65岁且无中危或高危危险因素岁且无中危或高危危险因素 年龄年龄65岁且无高危危险因素；岁且无高危危险因素；年龄年龄75岁有高血压病，糖尿病或血岁有高血压病，糖尿病或血管疾病管疾病 卒中或卒中或TIA病史或栓塞事件；病史或栓塞事件；年龄年龄75岁有高血压病，糖尿病或血岁有高血压病，糖尿病或血管疾病；管疾病；心脏瓣膜疾病或心力衰竭或左心室收心脏瓣膜疾病或心力衰竭或左心室收缩功能障碍缩功能障碍 ACC/AHA/ESC guidelines(2006
16、)无危险因素无危险因素 年龄年龄75，或高血压病，或心力衰竭，或高血压病，或心力衰竭，LVEF35%，或糖尿病，或糖尿病 卒中、卒中、TIA或栓塞病史，或或栓塞病史，或2个中危个中危的危险因素的危险因素 Eighth ACCP guidelines(2008)无危险因素无危险因素 年龄年龄75岁，或高血压病，或中岁，或高血压病，或中-重重度左心室收缩功能障碍，或心度左心室收缩功能障碍，或心力衰竭，或糖尿病力衰竭，或糖尿病 卒中、卒中、TIA或栓塞病史，或或栓塞病史，或2个中危个中危的危险因素的危险因素 Birmingham(2009)无危险因素无危险因素 同时存在下列两个危险因素：心力衰同时存在下列两个危险因素：心力衰竭，竭，LVEF40%，高血压病，高血压病，糖尿病，血管疾病，女性，年糖尿病，血管疾病，女性，年龄龄65-74岁岁 卒中、卒中、TIA或栓塞病史，或或栓塞病史，或2个中危个中危的危险因素的危险因素 CHA2DS2-VASc(2009)0分分 1分分 2-9分分 18 经典的CHADS2分层方案 危险因素危险因素 评分评分 心力衰竭（心力衰竭（C）1 高血压（高血压（H）1
