1、兰州大学第二医院 心脏病医院 郭雪娅 房颤抗凝-知多少 房颤-病因 瓣膜性房颤：2012年ESC房颤指南 定义定义-风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜臵换术后的房颤类型。心脏瓣膜臵换术后的房颤类型。非瓣膜病房颤：2014年AHA/ACC/HRS房颤指南 定义定义-在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜臵换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现膜臵换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现的房颤。的房颤。内容 AF为什么要抗凝？抗凝药物多少种？AF复律抗凝问题 急诊复律？急诊复律？择期复律？择期复律？不能复律AF
2、抗凝 特殊情况下抗凝 围手术期抗凝围手术期抗凝 射频消融抗凝射频消融抗凝 当当AFAF遇上支架遇上支架 10个问题个问题 Q1 AF为什么要抗凝？研究发现血栓来源 左心房：附壁血栓左心房：附壁血栓 左心耳左心耳 难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减；随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低 Q2 抗凝剂-知多少？口服 华法令华法令 新型抗凝药物新型抗凝药物 -因子因子XaXa抑制剂抑制剂 -凝血酶抑制剂凝血
3、酶抑制剂 静脉 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 Q3 AF复律-需要抗凝？心房收缩力增加 随波逐流随波逐流-安家落户安家落户 心房顿抑 心房电活动恢复正常，心房电活动恢复正常，但左房和左心耳机械运但左房和左心耳机械运动功能不能立即恢复动功能不能立即恢复 自发复律 Q4 急性复律抗凝-知多少？房颤持续时间48小时的阵发性房颤 在复律前应先进行全身在复律前应先进行全身肝素化肝素化抗凝治疗抗凝治疗 如何使用普通肝素？1.7mg/kg 1.7mg/kg 全身肝素化全身肝素化 如何使用低分子肝素？每次每次100IU/Kg100IU/Kg；Q12hQ12h 2010年欧洲房颤指南 问题：问题：心律
4、平顿服复律时，抗心律平顿服复律时，抗凝？凝？Q5 择期复律-前3后4 持续时间48小时的房颤患者 按照指南抗凝要“按照指南抗凝要“前前3 3后后4 4”复律时先抗凝前3周 心房内血栓溶解（消失）或机化心房内血栓溶解（消失）或机化 防止新的血栓防止新的血栓 复律后继续抗凝4周 左右心耳节律收缩延迟恢复，仍处于顿抑状态（心房左右心耳节律收缩延迟恢复，仍处于顿抑状态（心房顿抑）顿抑）防止新血栓防止新血栓 时间-慢，周期-长？Q6 择期复律-TEE 经食管心脏超声检查(TEE)无血栓征象无血栓征象-则全身肝素化后转复（急诊复律）则全身肝素化后转复（急诊复律）有血栓：心耳或左房有血栓：心耳或左房 抗凝直
5、到血栓消失抗凝直到血栓消失-复律复律-抗凝抗凝4 4周周 经食管超声筛查左心耳或心房 电复律4周后维持抗凝 3周抗凝 专业性强？专业性强？Q7 不能复律AF-如何抗凝？评估栓塞风险 危险因素危险因素 CHADSCHADS2 2积分积分 CHACHA2 2DSDS2 2-VAScVASc积分积分 慢性心衰慢性心衰/左室功能障碍左室功能障碍(C)(C)1 1 1 1 高血压高血压(H)(H)1 1 1 1 年龄年龄7575岁岁(A)(A)1 1 2 2 糖尿病糖尿病(D)(D)1 1 1 1 卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史血栓栓塞病史(S)(S)2 2 2 2 血管疾病血管疾病(V)(V)
6、/1 1 年龄年龄65746574岁岁(A)(A)/1 1 性别性别(女性女性)()(ScSc)/1 1 最高积分最高积分 6 6 9 9 指南推荐使用CHADS2评分 CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)0 1.9 1 2.8 2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2 3%/年 可适当采取抗凝治疗的评分界限 1.Van Walraven C,et al.Arch Intern Med 2003;163:936.2.Go A,et al.JAMA 2003;290:2685.3.Gage BF,et al.Circulation 2004;110:2287.4.Cir
7、culation 2006;114;700-752 2006 ACC房颤管理指南 2010 ESC房颤管理指南 2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识 2014 AHA/ASA 卒中二级预防指南 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 2015 中国房颤患者防治指导规范 众多指南推荐众多指南推荐 使用使用CHADS2评分评估卒中风险评分评估卒中风险 5.European Heart Journal(2010)31,23692429 6.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.7.Stroke.2014;45:00-00.8.Chin J Cardiol,May
8、 2014,Vol.42 No.5 9.2015 中国房颤患者防治指导规范 评分评分 危险危险 推荐推荐 0 0 低危低危 不用抗凝或阿司匹林不用抗凝或阿司匹林 1 1 中危中危 可用华法林，也可阿司匹林可用华法林，也可阿司匹林 2 2 高危高危 一律用华法林一律用华法林 出血风险评估 HAS-BLED评分评分 字母代号字母代号 临床疾病临床疾病 评分评分 H 高血压高血压 1 A 肝肾功能异常肝肾功能异常 1 或或 2 S 卒中卒中 1 B 出血出血 1 L 异常的异常的INR 1 E 年龄年龄65 1 D 药物或酒精药物或酒精 1 或或 2 Maximum 9 points ESC 201
9、2房颤指南房颤指南 Q8 华法林抗凝-知多少？经胃肠道迅速吸收，几乎完全通过肝脏代谢清除 Vit K依赖的凝血因子包括、四种因子 后三者的半衰期为624小时，而因子（凝血酶原）的半衰期为6072小时 华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天 应用领域 初始剂量 相互作用 华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.华法林需频繁监测INR 影响华法林INR监测频率的因素 服用华法林INRINR稳定的患者最长可以3 3个月监测1 1次INR 患者依从性 合并疾病 合并用药 饮食调整 治疗窗-窄 出血处理 期待-新型口服抗凝药物 理想新型口服抗凝
10、药物(NOACs)应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性具有良好的安全性 较少的药物食物相互作用较少的药物食物相互作用 无需频繁监测无需频繁监测 服用方法简单，无需调整剂量服用方法简单，无需调整剂量 Q9 新型口服抗凝药物 NOACs研究-知多少 研究名称 三项研究-基线资料特征 主要疗效终点 2010AHA 主要安全性终点 主要次级疗效终点 主要安全性终点-出血事件发生 利伐沙班 利伐沙班 VS 其他抗凝剂 拜瑞妥拜瑞妥 抗凝用法抗凝用法 20mg，QD 临床规格临床规格 10mg*2
11、 160 20mg/P 120 Q10 外科围手术期抗凝-知多少？术前停用华法林 INRINR 1.5 1.5，甚至正常，甚至正常 手术类型 择期手术择期手术:术前术前 5 5 天停用天停用,桥接治疗桥接治疗 术前术前2 2日，低分子肝素（皮下）日，低分子肝素（皮下）术前术前2424小时停用小时停用 急诊手术急诊手术 Vitamin k 1Vitamin k 12mg 2mg imim，5 5-10mg IV10mg IV 牙科操作的患者：牙科操作的患者：用氨甲环酸，氨基乙酸漱口。不需要停用或术前用氨甲环酸，氨基乙酸漱口。不需要停用或术前2 2-3 3天停华法林天停华法林 术后尽早恢复口服抗凝 手术出血的情况，在术后手术出血的情况，在术后24h24h-72h72h重新开始肝素抗凝治重新开始肝素抗凝治疗，并重新开始华法林治疗疗，并重新开始华法林治疗 华法林抗凝治疗中国专家共识2013 结语 讨论房颤抗凝部分相兲问题 常用华法林应用存在的不足 新型口服抗凝剂学习和期待 房颤抗凝 -你做得好吗
