1、心房纤颤的原因及处理 ICU 一 心房纤颤的理解 心房纤颤(atrial fibrillation AF)：规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，-最严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张-心房泵血功能恶化或丧失 房室结对快速心房激动呈递减传导-引起心室极不规则的反应。心室律紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成 AF的主要病理生理特点 心脏病患者的发生率约为4%，进展期达40%AF的流行病学 发生率仅次于窦性心律失常和早搏，居第三位 健康人群中的发生率0.4%随着年龄的增长发生率呈急剧性增加 成年人发生率为0.5%，60岁2%4%，80岁8-10%男性2.15%，
2、女性1.71%AF的病因(一)房颤不论性别、年龄及有无器质性疾病均可发生 病 因 非器质性心脏病的AF病因 器质性心脏病的AF病因 AF的病因(二)非器质性心脏病的AF病因:中毒：药物，酒精 交感活性增强：焦虑,甲亢，嗜铬细胞瘤,药物,酒精,咖啡等 副交感活性增加：电解质紊乱：血钾过低、血钙升高 特发性：与遗传因素有关 是全身疾病的临床表现 风湿性心脏瓣膜病 冠心病 心肌病 高血压性心脏病 缩窄性心包炎 肺心病 病态窦房结综合征 预激综合征 器质性心脏病的AF病因：AF的病因(三)(3)功能性基质：心房的牵张与缺血、自主神经、药物(静脉异丙肾上 腺素)的影响、心动过缓或过速的存在。AF触发的机
3、制-AF的触发必须有启动因素：房性期前收缩(1)AF的触发由异位兴奋灶引起:多位于肺静脉，并有起搏细胞的存在。或(2)解剖学基质：心房肌的纤维化、扩张、心房梗死、心房外科手术等。一.症状：有症状：病人最常见的症状是心悸。AF合并冠心病病人可出现心绞痛、眩晕、心力衰竭及休克。AF合并二尖瓣狭窄可伴有肺动脉高压、急性肺水肿导致咯血。无症状：某些慢速型及中速型房颤病人可以无任何症状。临床表现(一)二.体征：房颤的三大体征：心音强弱不等，心律绝对不齐及脉搏短绌。临床表现(二)栓塞征：房颤患者可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。f波:频率、振幅、形态完全不等，代替P波 心电图特点(一)f0.1mv，粗颤，频率
4、低；对药物或电击复律效果好，复发率低 f0.1mv，细颤，频率高；对药物或电击复律效果差，复发率高 f波通常在、aVF及V1导联比较清楚，其他导联常不清楚 R-R间期：绝对不等 心房激动不能下传，在房室结内形成隐匿性传导，室率明显慢于房率。心电图特点(二)QRS波：形态变异，由于融有f波。心电图特点(三)AF前常伴有频发房性期前收缩，并有P-on-T 现象 心电图特点(四)AF分类(一)一 根据持续时间分类：1.首初发房颤：首次发生的房颤 2.3.4.阵发性房颤：持续时间7D，一般 48h，多数为自限性 持续性房颤：持续 7D，干预后才能恢复窦律，多有器质性心脏病 持(永)久性房颤：持续1y
5、5.慢性房颤：持续存在，且患者已处于适应状态 6.沉默性房颤：因脑血栓或其他原因住院而发现房颤但患者无明显症状 欧洲心脏病学会(ESC)2010版心房颤动管理指南 二 按原因分类：1.病理性房颤(占70%)：器质性心脏病导致心房扩大、心房肌纤维化、心房的代谢增加等。2.独立（孤立性、特发性）性房颤：排除性诊断，指无明确病因，但目前认为与肺静脉起源等有关。AF分类(二)1.慢速型房颤：心室率60次/min；老年或病程久者 2.中速型房颤：心室率在60100次/min；3.快速型房颤：心室率在100180次/min之间；4.极快速型房颤：心室率180次/min 常见于合并预激综合征。快速型和极快速
6、型房颤对血流动力学产生严重影响，易致心衰、缺血及室颤 AF分类(三)三 根据心室率分类 AF的危害(一)：一 血栓栓塞：是房颤最常见并发症之一，AF持续48小时就有可能 在心房形成血栓，发生率与年龄、心房大小和基础心脏病 有关。占房颤患者并发全身栓塞中的75%脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，是AF患者 致残率最高的并发症及主要死亡的原因。发生率为2%6%，比正常人群高5倍 非瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率是非AF的2-7倍。瓣膜性AF缺血性脑卒中的发生率约为非AF的17倍。AF的危害(一)：(一)脑栓塞(缺血性卒中)：(二)周围动脉栓塞：周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动。房颤患者的心脏附
7、壁 血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞(三)肺栓塞：房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞 肺栓塞的病死率高达20%40%。AF的危害(二)：二 心功能不全：房颤并快速心室率时，如果心脏功能基础较差，引起心排血量显著、急剧降低，导致急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。三 心源性猝死：快速房颤时，心室率加快，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征、肺动脉栓塞、心衰。AF的危害(三)：纠正诱因与病因 治疗原则:控制节律(恢复窦率、维持窦率)控制室率(保留房颤、控制室率)预防血栓栓塞并发症（1）同步直流电复律：体外
8、、心内直流电复律 对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的AF患者 体外直流电复律常作为一线治疗 非药物治疗：（2）射频消融治疗：（3）外科治疗：消融，节段性电隔离，环肺静脉线形消融（4）起搏治疗：弥补心室率慢及房颤心室律不规则导致的心室充盈不足 非药物治疗：药物治疗(一)一 药物复律：奎尼丁：氟卡尼：普罗帕酮：胺碘酮：药物控制室率-适应症 不适合药物转复或药物及电复律转复失败的患者，治疗 目的是控制心室率，控制室律也是一线治疗手段之一 下列情况建议首先选择室率控制：高龄患者 急性房颤发作 严重心衰伴发房颤 EHRA：无症状 EHRA：症状轻微，日常活动不受限制 EHRA：症状严重，日常活动明
9、显受限 EHRA：不能从事任何活动 欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）药物控制室率-室率的控制目标 依据：目 标 严格室率控制 宽松室率控制 EHRA、EHRA、运动：90-115bpm 110bpm 药物控制室率-室率的控制目标 静息：60-80bpm 药物控制室率-药物分类 药物是首选 受体阻滞剂 钙拮抗剂（非二氢吡啶类）洋地黄类 抗心律失常药物胺碘酮等 1.对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤-毛花甙C（西地兰）：0.20.4mg，半小时后酌情重复上述剂量 特点：对控制静息时的室率有效，对控制应激时的心室率无效 注意：有加
10、速旁道传导作用对于预激综合征伴房颤要慎用 药物控制室率 药物的选择(一)根据伴发疾病方面选择 2.增强应激时房颤心室率的控制，-受体阻滞药：注意：心衰未得到控制时要慎用 药物控制室率 药物的选择(二)3.减慢房室结传导速度，减慢安静及应激时房颤的心室率-钙离子拮抗药：维拉帕米、合心爽 特点：合并支气管哮喘时首选维拉帕米510mg 注意：对有心衰患者不主张应用，因有负性肌力作用 药物控制室率 药物的选择(三)4.冠心病伴房颤：胺碘酮(或-受体阻滞药)+硝酸异山梨酯(异舒吉)药物控制室率 药物的选择(四)5.高血压伴房颤：降压治疗同时选用合心爽或维拉帕米 6.心衰伴房颤：纠正心衰同时胺碘酮 7.甲
11、状腺功能亢进伴房颤 选用非选择性的-受体阻滞药，普萘洛尔（心得安）药物控制室率 药物的选择(五)8.哮喘、肺心病患者:可用非二氢吡啶类钙拮抗剂 9.预激综合征(WPW):WPW患者若发生房颤，特别因快速室率应接受射频消融治疗。伴有血液动力学不稳定的快速室率的房颤时，应进行直流电复 律预防心室颤动。血液动力学稳定的患者可应用胺碘酮和伊布利特。禁用静脉内洋地黄类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂、受体阻滞剂。首选射频消融术 当一种药物不能满意控制心室率时可以两种合用 药物控制室率 药物的选择(六)维持量 无 50 g/(kg min)515mg/h 无 0 51mg/min 无 药 物 美托洛尔 艾司洛尔
12、 地尔硫卓(合心爽)维拉帕米(异搏定)胺碘酮 普罗帕酮(心律平)毛花苷丙 负荷量 2 5-5mg 0 5mg/kg 0 25mg/kg 0 0750 15mg/kg 150mg 12mg/kg,0 4mg 起效时间 5min 5min 27min 35min 5min 5min 4050min 注意事项 Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞 Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞 Bp,心力衰竭,传导阻滞 Bp,心力衰竭,传导阻滞 Bp,窦性心动过缓 Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞 洋地黄中毒,HR,传导阻滞 常用的控制室率药物用法 1.阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂：控制持续性、永久性房颤
13、或需紧急处理的房颤室率 依据药物适应症方面 药物控制室率 药物的选择(七)2.胺碘酮和洋地黄类药物：静息时室率较快的患者以及心力衰竭的患者。3.阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类：有助于室率的控制,但应注意剂量,避免心动过缓。4.胺碘酮和洋地黄类药物：无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者 1.阻滞剂：失代偿性心力衰竭、哮喘患者慎用 注意！2.钙拮抗剂：心力衰竭的房颤患者不主张应用 3.洋地黄类药物：不单用于阵发性房颤患者的室率控制 4.洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和阻滞剂：禁用合并有预激综合征的房颤患者 5.甲状腺功能亢进症:不能应用阻滞剂的患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂 特殊情
14、况下房颤的处理：阻滞剂可以预防术后房颤发生 胺碘酮可减少术前房颤的发生率 6.肺脏疾病:应首先纠正低氧血症和酸中毒。阻塞性肺脏疾病患者发生房颤时首选钙离子拮抗剂。房颤导致血液动力学不稳定时,建议直流电复律。茶碱和阻滞剂不应用于发生房颤的气道痉挛性肺脏 疾病者。指南中指出：伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者，应当 选择胺碘酮作为控制室率的一线用药，强调胺碘酮控制室 率的必要。若药物控制室率不佳，则可选择消融房室结及起搏器。胺碘酮在房颤治疗中的应用 胺碘酮-药理作用 为心脏离子多通道阻滞剂 1.轻度阻断钠通道(阻断Na内流)2.阻断钾通道(阻滞K外流)3.阻滞钙通道(阻滞Ca内流)4.非竞争
15、性阻断和受体 有类似受体阻滞剂的作用，但作用弱，因此可与受体阻滞 剂合用。静注后5-10分钟起效，停药可持续20分钟4小时 胺碘酮-代谢 主要在肝内代谢消除，代谢产物去乙基胺碘酮依然 有药理活性 1.抑制窦房结和房室交界区的自律性 2.减慢心房、房室结和房室旁路传导 3.延长心房室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路 前向和逆向有效不应期 4.有广泛的抗心律失常作用 5.提高室颤阈 胺碘酮-临床作用 最终：1.对冠状血管等平滑肌具有舒张作用，扩张冠状 血管，降低外周血管阻力，降低心肌做功和耗氧量，保护缺血心肌等作用。2.几无负性肌力作用。胺碘酮-临床作用 静脉胺碘酮-在房颤中的使用 负荷量：
16、5mg/kg、150mg、2.5-7mg/kg,5%GS稀释10min、5-30min推注完毕 如无效10-15min后追加150mg，室率控制通常需要1小时 维持量：第1个24小时（共900mg）:前6小时 1mg/min，后18小时0.5mg/min 第2个24小时 (共720mg):0.5mg/min 负荷量和维持量的关系：只有负荷量没有维持量则药物浓度不能维持 只有维持量没有负荷量则延迟起效时间 房颤急性发作时应用高剂量的静脉胺碘酮更有效 静脉胺碘酮-在房颤中的使用 急性期不良反应 -低血压-肝功损害-窦性心动过缓、房室传导阻滞（耗竭交感神经末梢递质）-静脉炎 慢性期不良反应-甲状腺功能异常 -肝损害 -肺毒性 胺碘酮 不良反应 胺碘酮-减少不良反应措施-减少快速静脉推注负荷量 -延长静脉推注负荷量时间 -增加每分钟的维持剂量 不良反应的风险呈剂量和输注速度依赖性 如何避免低血压 低血压是常见的不良反应发生率16%，主要与注药速度有关，直接扩张血管，助溶剂也有轻度降低体循环血管阻力作用-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药 1.升压药：多巴胺、肾上腺素、（异丙肾？）2.避免低钾、
