1、手外伤的康复手外伤的康复 江苏省人民医院康复科 戴玲 概述概述 临床常见损伤之一 导致手功能障碍的最常见原因 日常生活中的重要地位 康复医学领域的独立分支 分类分类 常为复合性损伤 生理组织与结构命名 常见损伤类型：骨折、肌腱损伤、周围神经损伤、烧伤、断肢再植等 骨骼组成骨骼组成 共27块 指骨14块 掌骨5块 腕骨8块 关节名称关节名称 指间关节 掌指关节 腕掌关节 腕骨间关节 桡腕关节 关节类型及活动范围关节类型及活动范围 指间关节指间关节*将指骨相互连接*分近端指间关节和远端指间关节*属滑车关节*手指的屈伸运动 关节类型及活动范围关节类型及活动范围 掌指关节掌指关节*将近节指骨底与掌骨头
2、连接*属球窝关节*手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动 关节类型及活动范围关节类型及活动范围 腕掌关节腕掌关节*将掌骨底与远侧列腕骨的远侧面连接*第二至五腕掌关节包在一个关节囊内*属平面关节，只能做微小的滑动动作*拇指腕掌关节是将拇指与大多角骨连接*属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环 转的运动 关节类型及活动范围关节类型及活动范围 腕骨间关节腕骨间关节*将相邻的腕骨连接*属平面关节*关节面曲度小*关节面大小基本一致*关节囊与关节韧带坚实紧张*活动度较小 关节类型及活动范围关节类型及活动范围 桡腕关节桡腕关节*将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接*属椭圆关节*腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运
3、动。肌肉及神经支配肌肉及神经支配 手掌浅层手掌浅层 *拇短展肌正中神经支配*拇短屈肌正中神经和尺神经支配*小指展肌尺神经支配*小指短屈肌尺神经支配 手掌浅层肌肉 肌肉及神经支配肌肉及神经支配 手掌深层手掌深层 *拇对掌肌正中神经支配*小指对掌肌尺神经支配*拇收肌尺神经支配 手掌深层肌肉 肌肉及神经支配肌肉及神经支配 手背浅层手背浅层*蚓状肌 包括4条 第1、2蚓状肌由正中神经支配 第3、4蚓状肌由尺神经支配 屈第25指的掌指关节和伸直指间关节 肌肉及神经支配肌肉及神经支配 手背深层手背深层*骨间掌侧肌 尺神经支配 手指向中指靠拢*骨间背侧肌 尺神经支配 手指在中指处分开 功能功能 对指功能 非
4、抓握功能 抓握功能 功能功能 非抓握功能非抓握功能*推*举*叩*戳 功能功能 抓握功能抓握功能 *精确性抓握 指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种*力量性抓握 球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种 常见康复问题常见康复问题 运动障碍 感觉障碍 心理障碍 ADL能力降低 职业、社会活动能力下降 功能检查功能检查 问询问询*个人资料：个人资料：包括姓名、性别、年龄、优势手、个人 习惯与嗜好、一般健康状况以及职业或工作对手功 能的特殊要求等*受伤的资料：受伤的资料：受伤的原因、发生时间及经过，受伤 的程度和范围，接受治疗的情况等*个人主诉与体征：个人主诉与体征：有无疼痛、麻木、肿胀、关节僵 硬、手活动受
5、限甚至丧失活动能力 功能检查功能检查 观察观察 *整体性观察：整体性观察：情绪、心理状态，对伤 处及疼痛的反应*局部性观察：局部性观察：伤口愈合情况，有无肿 胀、及畸形 功能检查功能检查 触摸触摸*温度、硬度(疤痕)*排汗情况*肿胀程度*炎症反应*有无压痛 功能检查功能检查 活动手部活动手部 *软组织粘连、硬化或挛缩的程度*关节僵硬的位置及角度*关节大致的主、被动活动范围 功能评定功能评定 运动功能 感觉功能 功能性活动能力 日常生活活动能力 职业能力 功能评定功能评定 运动功能运动功能*关节活动度*总活动度*握力及手指的捏力*肿胀与挛缩 功能评定功能评定 感觉功能感觉功能*触觉测试*痛觉测试
6、*振动觉测试*温度觉测试*两点辨别觉测试*实体觉测试 功能评定功能评定 功能性活动能力功能性活动能力*采用一定数量日常生活用品作为评定用具*将物品从某一处转移到另一处*记录完成操作所花费的时间 康复治疗方法康复治疗方法 理疗 制动 运动疗法 并发症的治疗 作业治疗 康复治疗方法康复治疗方法 理疗理疗*早期：早期：用超短波、微波、红外线、紫外线达 到消炎、消肿、镇痛、促进创面愈合*后期：后期：用超声波、音频电疗、蜡疗等，减轻 组织粘连和软化疤痕 康复治疗方法康复治疗方法 制动制动 *修复组织断裂或骨折、关节脱位的再移位*利于组织的愈合*软组织的粘连和关节僵硬*决定制动时间与范围*几种组织损伤时，
7、要全面考虑 康复治疗方法康复治疗方法 运动疗法运动疗法 *主动活动主动活动*被动活动被动活动 生理性活动 附属活动*助力性活动助力性活动 并发症的治疗并发症的治疗 肿胀 疤痕与粘连 挛缩 感觉过敏 感觉减退或消失 并发症的治疗并发症的治疗 肿胀肿胀*肢体抬高：肢体抬高：肩高于心脏1020cm、肘比肩 高、手比肘高*主动活动主动活动*弹性包绕弹性包绕*向心性按摩向心性按摩*冰疗法冰疗法 并发症的治疗并发症的治疗 疤痕与粘连疤痕与粘连*按摩疤痕与粘连区域*沉缓、垂直、环形*推挤、提捏、弹拨及牵伸 并发症的治疗并发症的治疗 挛缩挛缩*徒手牵伸*佩带夹板等用具*借助某些器械*力量小而持久 并发症的治疗
8、并发症的治疗 感觉过敏感觉过敏*原则：原则：先健侧示范；刺激由弱渐强；时间每次510 分钟，每天重复34次*方法：方法：依次使用棉花、羊毛、毛毡、毛巾、尼龙搭 扣、砂纸等物 手插入盛有棉花、碎泡沫塑料、沙、豆、玉米、米、小麦等的容器中，并搅动容器中的内容物 用手指按摩或叩击过敏区域的皮肤 TENS、水中浸泡、湿热敷等 并发症的治疗并发症的治疗 感觉减退或丧失感觉减退或丧失*安全教育：安全教育：避免接触热、冷、锐器物品；避免 使用小把柄的工具；抓握用品不宜 过度用力；使用工具的部位经常更 换；经常检查受压部位的皮肤情；皮肤破溃处的处理方法等。并发症的治疗并发症的治疗*感觉再训练感觉再训练 恢复顺
9、序：恢复顺序：痛觉和温觉、30HZ振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256HZ振动觉、辨别觉。并发症的治疗*感觉再训练感觉再训练 基本原则：基本原则：宜在患者痛觉、温觉恢复后尽早进行。训练内容早期主要是触觉和定位觉，后期主要是辨别觉和实体觉。遵循闭眼-睁眼-闭眼训练顺序，反复学习。刺激强度由强渐弱。训练时间不宜过长、过多，以每日三次，每次10-15分钟为宜。康复治疗的方法康复治疗的方法 作业治疗作业治疗*有目的、有选择的作业活动有目的、有选择的作业活动*改善感觉、运动及功能性活动能力改善感觉、运动及功能性活动能力*活动：活动：捏橡皮泥 撑、拉弹力带 功能性作业活动 模拟性日常生活活动及娱乐性活动
10、 屈肌腱损伤的康复治疗屈肌腱损伤的康复治疗 江苏省人民医院康复科 戴玲 概述概述 肌腱是手部活动的主要组织。以往观点认为：受伤的肌腱必须通过粘连的组织来获取营养和愈合。事实上：早期科学、合理的活动能够促进肌腱的愈合，提高愈合的素质，使其功能更好。屈肌腱的分区屈肌腱的分区 区：包括指尖、远指关节、远指关节与近 指关节间远端的一半。区：包括远指关节与近指关节间近端的一 半，近指关节至掌横纹。区：包括掌横纹至拇指接入掌部的远端端 点这块区域。区：拇指接入掌部的远端端点至腕横纹。区：腕横纹起至前臂。指屈肌腱的分区 影响肌腱愈合和功能康复的因素影响肌腱愈合和功能康复的因素 年龄 一般健康状况和生活习惯
11、疤痕的形成与质地 损伤的区域、程度及手术技巧 康复介入的时间 对康复计划的依从性 社会经济因素 康复治疗方法康复治疗方法 良好的手功能是建立在伸肌、屈肌和内在肌的生物力学平衡的基础上，任何一个肌腱的损伤都会影响这种平衡。由于在肌腱损伤的修复过程中，特别容易发生肌腱粘连，所以，在肌腱损伤的康复中强调早期活动。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 手术当天至术后三周手术当天至术后三周 手背侧石膏托固定腕关节于屈曲45，掌指关节于屈曲40的位置。有条件者，可于术后第一天即将患者转介至正规的康复部门，接受早期康复活动程序。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 术
12、后第零至三周术后第零至三周：伤口换药，制作动力性 的屈肌腱夹板。夹板保持腕关节屈曲45，掌指关节屈曲 40，允许患者掌指关节与指间关节在夹板内助力下屈曲和主动伸展，以帮助修补后的屈肌腱的滑动。常用的夹板类型*训练活动：训练活动：(1)在佩带夹板的情况下，主动伸展各手指，直至指间关节充分伸直，每小时10次。(2)在保持掌指关节和近端指间关节屈曲的情况下，轻柔地被动活动远端指间关节，以保证其具备充分伸展的能力。(3)在掌指关节屈曲的情况下，轻柔活动近端指间关节，以使其也具备充分伸展的能力。此期间禁止主动屈曲指间关节及被动伸展指间关节。为了防止指间关节的屈曲挛缩，夜间应在夹板内保持指间关节充分伸直位
13、。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 术后第四至第六周术后第四至第六周 除去石膏托（夹板的动力性装置），让患者进行下列训练活动：轻微的主动屈曲手腕、手指的活动；主动伸展掌指关节和指间关节；持续、大范围地被动屈曲手腕、手指的活动；在掌指关节充分屈曲的情况下，持续、小心地被动伸展指间关节；开始松动腕关节，但注意在伸展腕部时，要保持手指屈曲；在伸展手指时，要保持腕部的屈曲，不能同时伸展两处。在练习间隙及夜间，需继续佩带石膏托，以确保安全。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 术后第七周术后第七周 训练活动包括：主动屈曲、伸展手腕、手指的活动；用力地被动屈曲手
14、腕、手指的活动；单独指浅屈肌腱的滑动性练习；单独指深屈肌腱的滑动性练习；钩拳练习：将手摆成鸭嘴状，最大限度屈曲近指和远指关节的同时伸直掌指关节，然后，再使手回到鸭嘴状，重复数次；握拳练习：最大限度地用力抓、松拳。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 术后第八周术后第八周 训练活动包括：(1)主动的轻抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏海绵球或棉花团等。(2)主动的抗阻性伸展活动，如手指撑开橡皮圈等。(3)用力地被动屈曲手部的活动。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 术后第九周术后第九周 训练活动包括：(1)主动的重抗阻性屈曲手部的活动，如抓捏不同 力度的橡皮泥
15、等。(2)主动的重抗阻性伸展活动，如手指撑开多根橡皮圈等。(3)用力地被动屈曲和伸展手部。(4)有屈曲挛缩者，进行徒手或机械的牵张治疗。屈肌腱修复术后的康复活动程序屈肌腱修复术后的康复活动程序 术后第十周术后第十周 训练活动包括：(1)被动牵伸腕部及手指诸关节。(2)功能强化性的手部作业活动，如和面团、搓洗衣物、拧不同型号的螺丝等。伸肌腱损伤的康复治疗伸肌腱损伤的康复治疗 江苏省人民医院康复科 戴玲 概述概述 传统观点认为：传统观点认为：*无需采取特别的措施就可获得较好的功能恢复 事实上事实上：*虽发生粘连的机会及粘连的程度远不及屈肌腱修复术*一旦发生粘连，同样影响手功能 近来研究证明：近来研
16、究证明：*尤其是区的损伤），早期进行有控制的活动，不但可减轻或防止粘连，而且有助于瘢痕组织重新塑 形，使得肌腱获得良好的滑动能力。伸肌腱的分区伸肌腱的分区 25指的分区指的分区 区：包括远端指间关节及其远端。区：包括远端指间关节与近端指间关节间的 区域。区：包括近端指间关节所在的区域。区：近端指间关节至掌指关节间的区域。区：包括掌指关节所在的区域。区：包括掌指关节至腕骨间的区域。区：包括腕骨所在的区域。伸肌腱的分区伸肌腱的分区 拇指的分区拇指的分区 区：包括拇指指间关节及其远端。区：包括拇指指间关节至掌指关节间的区域。区：包括拇指掌指关节所在的区域。区：包括拇指掌指关节至腕骨间的区域。区：包括拇指侧的腕骨区域。指伸肌腱的分区 伸肌腱修复术后的康复活动程序伸肌腱修复术后的康复活动程序 区和区和区的损伤区的损伤(25指指)手术当天至术后两周手术当天至术后两周 石膏托固定近指关节于40屈曲、远指关节于10过伸位。如伴随远端指骨骨折，则石膏应固定远指关节在0伸直位。术后第三至第六周术后第三至第六周 改石膏托仅固定远指关节于10过伸位，白天做近指关节主动伸屈活动，每小时10次。术后第七至第十二周
