1、手术安全核对 与 手术风险评估使用说明 张晓莉 2011年12月5日 一、卫生部一、卫生部2008年医院管理年活年医院管理年活动方案动方案重点工作之二重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施 二、各医院要将二、各医院要将手术安全核对手术安全核对与与手术风险评估手术风险评估工作制度化工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施 三、通过采用国际上通用的“手三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地比较
2、各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较 四、手术风险分级标准（四、手术风险分级标准（NNIS）简介：简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据手术风险标准依据 根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度
3、分为四类：I类手术切口（清洁手术）类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 II类手术切口（相对清洁手术）类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者 III类手术切口（清洁类手术切口（清洁-污染手术）：污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口 IV类手术切口（污染手术）：类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引
4、流管（2）麻醉分级）麻醉分级(ASA分级分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间）手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级
5、、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级 表表1：分值分配：分值分配 分值分值 手术切口手术切口 麻醉分级麻醉分级 手术持续时间手术持续时间 0分分 I类切口、类切口、II类类切口切口 P1、P2 未超出未超出3小时小时 1分分 III类切口、类切口、IV类类切口切口 P3、P4、P5 超出超出3小时时小时时 项 目 病人甲 病人乙 病人丙 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1级 3级 1级 表表2：手术风险分级计算举例：手术风险分级计算
6、举例 五、五、手术安全核查表手术安全核查表与与手术手术风险评估表风险评估表（试行）使用说明（试行）使用说明（一）（一）手术安全核查表手术安全核查表（试行）使用（试行）使用步骤与分工步骤与分工 第一步：手术医师负责在入室后、麻醉诱导之前的安全核查。第二步：麻醉医师负责皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第三步：手术护士负责患者出手术室之前（结束）的安全核查。（二）（二）手术风险评估表手术风险评估表（试行）使用（试行）使用步骤与分工步骤与分工 第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第二步：麻醉医师负责麻醉分级（ASA分级）的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认，术后随访切口愈合的记录。（
7、三）每一个月、季度、年度信息汇总与总结（三）每一个月、季度、年度信息汇总与总结（1）将在实施手术安全核查表（试行）过程中发现的医疗安全（不良）事件做统计分析，提出改进意见与措施，避免同类事件重复发生。（2）将手术风险评估表中的信息汇总得出不同的手术风险分级、手术后感染、非预期再入手术室、手术后死亡等质量评价的信息。NNIS 0分分 手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数手术例数（1）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（2）深部组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（3）器官/腔隙手术的感染例数/非预
8、期再手术/手术后死亡/手术例数。NNIS 1分分 手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数手术例数（1）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（2）深部组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（3）器官/腔隙手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。NNIS 2分分 手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数手术例数（1）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（2）深部组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（3
9、）器官/腔隙手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。NNIS 3分分 手术术后感染例数手术术后感染例数/非预期再手术非预期再手术/手术后手术后死亡死亡/手术例数手术例数（1）浅层组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（2）深部组织手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。（3）器官/腔隙手术的感染例数/非预期再手术/手术后死亡/手术例数。医院手术安全核查表医院手术安全核查表（试行）（试行）科别科别：姓名姓名：性别性别：住院号住院号：实施手术名称实施手术名称：日期日期：1.患者麻醉手术前(开始)2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）手术医师、
10、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 手术部位标识 是 否 麻醉安全检查完成 血氧监测建立 是 否 患者过敏史 有 无 气道障碍或呼吸功能障碍 有 设备/提供支持 无 静脉通道建立完成 是 否 皮肤完整性检查 是 否 计划自体/异体输血 是 否 假体/植入物/金属 有 无 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 手术风险预警：手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案 手术护士陈述:物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 术前60分钟内给予预防性抗生素 是 否 需要相关影像资料
11、是 否 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 记录实施手术的名称 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和签名）手术标本确认 患者姓名 病案号 皮肤完整性检查 是 否 引流管 有 无 尿管 有 无 其它管路：仪器设备需要检修 是 否 患者去向：PACU 回病房 ICU 其它：有 无 在与核对项目相应的框内“”打钩“”即可完成！手术医生签名：麻醉师签名：巡回护士签名：手术风险评估表手术风险评估表 科别 姓名 年龄 岁性别 床号 住院病历号 实施手术名称 1.1.手术切口清洁程度手术切口清洁程度 2.2.麻醉分级麻醉分级(ASA(ASA 分级分级)3.3.手术持续时间手术持续时
12、间 I I 类手术切口（清洁手术）0 0 P1P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 0 T1：手术在3小时内完成 0 0 手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0 0 T2：完成手术，超过3小时 1 1 II II 类手术切口（相对清洁手术）0 0 P3P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 1 随访：术后7天切口愈合与感染情况 1、切口甲级愈合 是 否 2、切口感染：浅层感染 是 否 深层感染 是 否 3、其他说明：在与评价项目相应的框内或“”打钩“”后
13、，分值相加即可完成！上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。P4P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。1 1 P5P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1 1 非预期再手术时间：月 日 时 手术 后死亡 时 间：月 日 时 进 手 术 室 时 间：月 日 时 出 手 术 室 时 间：月 日 时 III III 类手术切口（清洁-污染手术）1 1 P6P6：脑死亡的患者 1 1 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口 4.手术类别 1.浅层组
14、织手术 IV IV 类手术切口（污染手术）1 1 2.深部组织手术 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。3.器官手术 4.腔隙手术 急诊手术 手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASAASA分级（分）+手术持续时间（分）分 NNIS分级：0-1-2-3-保定第七医院手术风险评估及防范制度 一、根据执业医师法、侵权责任法、病历书写基本规范和手术安全检查制度等法律、法规和制度的要求，医务人员应当在充分尊重患者的知情同意权的同时，尽量保证患者的安全，建立有效的手术风险评估及防范制度，自觉履行相应的职责和义务。二、不论手术大小，在术前手
15、术者均应对患者进行手术风险评估。评估手术风险应当根据患者的年龄、发病的缓急、病情长短、病变部位、现有诊断、全身情况、已有的其他疾病和拟用的手术方案以及本院的医疗条件等进行综合评定。三、评估风险后主诊医生应及时与患方沟通。应当向患者交代相关风险、替代方案和应急措施等，并取得患者本人书面意见，不能取得患者本人意见的应当取得其近亲属书面意见。四、医生评估风险2分后，应当针对手术风险制定有效地防范措施。防范风险的措施重点应体现在：1、可行再次专科会诊；2、可行再次术前讨论；3、手术医生再次查房或上级医生查房；4、麻醉师术前访视病人或再次参加讨论；5、充分术前准备；6、术前手术核查；7、术中应急方案；8、严格术中操作9、严密术中观察；10、及时处理术中异常情况；11、术后管理。术前医师按照手术风险评估表对病人评估 告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名 评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科 评估结束后拟定手术方案 五、手术风险评估流程
