1、 手足口病手足口病 灌阳县人民医院内一科灌阳县人民医院内一科 蒋植超 （卫生部）手足口病诊疗指南（卫生部）手足口病诊疗指南 （2010年版）年版）肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染重症病）感染重症病 例临床救治专家共识例临床救治专家共识 （2011年版）年版）概述概述 手足口病手足口病 是由肠道病毒（以柯萨奇是由肠道病毒（以柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒71型型(EV71)多见）引起的急性传染病多见）引起的急性传染病 概述概述 易感人群：易感人群：多发生于学龄前儿童，尤以多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率高岁以下年龄组发病率高。少年少年儿童和成人
2、感染后多不发病，儿童和成人感染后多不发病，6月龄下的小婴儿少发病，但月龄下的小婴儿少发病，但能够传播病毒。能够传播病毒。传染源：传染源：病人和隐性感染者均为传染源病人和隐性感染者均为传染源 传染途径：传染途径：主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播 概述概述 主要症状表现为发热，手、足、口腔等部位主要症状表现为发热，手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等重症脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等重症迅速死亡迅速死亡 致死原因主要为致死原因主要为 脑干脑炎及神经源性
3、肺水肿脑干脑炎及神经源性肺水肿 肠道病毒肠道病毒 病毒血症病毒血症 侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统 损害脑干损害脑干 交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高 全身血管收缩全身血管收缩 体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环 神经源性肺水神经源性肺水肿肿 肺出血肺出血 肺肺动脉压增高动脉压增高 心率增快心率增快、血压升高血压升高 皮肤花纹、四肢发皮肤花纹、四肢发凉凉 呼吸浅促、呼吸困难 肺湿罗音、泡沫痰 血性泡沫血性泡沫痰 精神差精神差嗜睡嗜睡 易惊易惊瘫 手足手足口腔疱口腔疱疹疹皮疹皮疹发热发热 米力米力农农 气管插管气
4、管插管、呼呼吸机通吸机通气气PEEP6 15 手足口病病理生理手足口病病理生理 甘露甘露醇醇、激、激素素 临床分类临床分类 1.普通病例：2.重症病例：重型；危重型 普通病例：普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症 重症病例（重型）：重症病例（重型）：出现神经系统受累表现出现神经系统受累表现 精神差、精神差、嗜睡、嗜睡、易惊、易惊、谵妄；谵妄；头痛、呕吐；头痛、呕吐；肢体抖动，肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、惊厥。肌阵挛、眼球震颤、共济失调、惊厥。眼球运动障碍；眼球运动障碍；无力或急性弛
5、缓性麻痹；无力或急性弛缓性麻痹；体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症病例（危重型）：重症病例（危重型）：出现下列情况之一者出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。确诊病例要求确诊病例要求 1肠道病毒（肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异等）特异性核酸检测阳性。性核酸检测阳性。(取肛拭子，粪便取肛拭子，粪便)2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢
6、复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 保持高度警惕性保持高度警惕性 诊治诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、以及接触史、有无易惊、肢体抖动和呕吐、有无易惊、肢体抖动和呕吐、治疗经治疗经过过等等 查体查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及时注意皮疹、生命体征、神经系统及心心肺体征肺体征 年龄：年龄：3岁以下岁以下 病程：病程：5天内天内 症状症状 -持续高热不退持续高热不退 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或急性或急性弛缓性麻痹弛缓性麻痹 呼吸、心率增快
7、呼吸、心率增快 出冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良 高血压高血压 化验化验 外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高 高血糖高血糖 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。胸片胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著部分病例以单侧为著 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染临床处置流程图）感染临床处置流程图 （2011年版）年版）1.发热 2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎 手足口出疹期 门诊治疗 1观察精神情况、呼吸、脉搏、四
8、肢皮温 2对症治疗（物理或药物降温等）3告知家长观察要点 4病情变化随诊 肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）感染临床处置流程图（）感染临床处置流程图（2011年版）年版）1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎 改变 神经系统受累期 住院治疗 主要辅助检查：1.血常规、血糖 2.脑脊液检查 3.胸部X线检查 4.超声心动图（有条件）5.脑 脊 髓 CT 或 MRI 检 查（有条 件）主要治疗：1.对症支持治疗 2.脱水降颅压 3.必要时吸氧 4部分患儿需丙种球蛋白治疗 监护：生命体征 1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发
9、凉、皮肤花纹、高血压 2.外周血WBC升高 3.血糖升高 心肺功能衰竭前期 ICU治疗 主要辅助检查：1.血常规、血糖、血生化 2.脑脊液检查 3.动脉血气分析 4.胸部X线检查 5.超声心动图（有条件）6.脑脊髓CT或核MRI（有条件）主要治疗：1.氧疗/呼吸支持 2.适量补液 3.脱水降颅压 4.应用血管活性药物米力农、多 巴酚丁胺 等 5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素 监护：1.密切注意生命体征 2.有创监测（有条件）1.肺水肿/肺出血 2.低血压/休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中 枢性呼吸循环衰竭 心肺功能衰竭期 ICU治疗 主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期 主要治疗：1.机械通
10、气/呼吸道管理 2.液体疗法 3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素 4.脏器功能支持 5.并发症处理 6.体外膜氧合（有条件）监护：1.密切注意生命体征 2.有创监测（有条件）恢复期 临床分期 第第1期期手足口出疹期手足口出疹期 第第2期期神经系统受累期神经系统受累期 第第3期期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期 第第4期期心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期 第第5期期恢复期恢复期 一一、手足口出疹期手足口出疹期 临床表现临床表现 1.发热发热 2.手、足、口、臀等部位出疹手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎 处理：处理：门诊治疗 1观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温
11、观察精神情况、呼吸、脉搏、四肢皮温 2对症治疗（物理或药物降温等）对症治疗（物理或药物降温等）3告知家长观察要点告知家长观察要点 4病情变化随诊病情变化随诊 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。疱疹疱疹 二二、神经系统受累期神经系统受累期 临床表现临床表现 1.精神差精神差、嗜睡嗜睡、易惊易惊、烦躁烦躁、肢体抖动肢体抖动、急性肢体无力急性肢体无力、颈项强直等神经系统症状颈项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎脑脊液为无菌性脑膜炎 改变改变 二二、神经系统受累期神经系统受累期 处理处理 住院治疗住院治疗 主要辅助检查：主要辅助检查：1.血常规、血糖血常规、血糖。2.脑脊
12、液检查。脑脊液检查。3.胸部胸部X线检查。线检查。4.超超声心动图（有条件）。声心动图（有条件）。5.脑脊髓脑脊髓CT或或MRI检查检查 主要治疗：主要治疗：1.对症支持治疗对症支持治疗 2.脱水降颅压脱水降颅压 3.必要时吸氧必要时吸氧 4.部分患儿需丙种球蛋白治疗部分患儿需丙种球蛋白治疗 监护：监护：生命体征生命体征 三、心肺功能衰竭前期三、心肺功能衰竭前期 临床表现临床表现 1.心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢心动过速、呼吸增快、发绀、出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹、高血压发凉、皮肤花纹、高血压 2.外周血外周血WBC升高升高 3.血糖升高血糖升高 三、心肺功能衰竭前期三、心肺功能衰竭
13、前期 I CU治疗治疗 主要辅助检查：主要辅助检查：1.血常规、血糖血常规、血糖、血生化、血生化 2.脑脊液检查脑脊液检查 3.动脉血气分析动脉血气分析 4.胸部胸部X线检查线检查 5.超声心动图（有条件）超声心动图（有条件）6.脑脊髓脑脊髓CT或核或核MRI（有条件）（有条件）三、心肺功能衰竭前期三、心肺功能衰竭前期 主要治疗：主要治疗：1.氧疗氧疗/呼吸支持呼吸支持 2.适量补液适量补液 3.脱水降颅压脱水降颅压 4.应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺应用血管活性药物米力农、多巴酚丁胺 等等 5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素 监护：监护：1.密切注意生命体征
14、密切注意生命体征 2.有创监测（有条件有创监测（有条件 四、心肺功能衰竭期四、心肺功能衰竭期 临床表现临床表现 1.肺水肿肺水肿/肺出血肺出血 2.低血压低血压/休克休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭频繁抽搐、严重意识障碍、中枢性呼吸循环衰竭 四、心肺功能衰竭期四、心肺功能衰竭期 ICU治疗治疗 主要辅助检查：主要辅助检查：同心肺功能衰竭前期同心肺功能衰竭前期 主要治疗：主要治疗：1.机械通气机械通气/呼吸道管理呼吸道管理 2.液体疗法液体疗法 3.应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖应用血管活性药物，酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素皮质激素 4.脏器功能支持脏器功能支持
15、5.并发症处理并发症处理 6.体外膜氧合（有条件）体外膜氧合（有条件）脑干受损脑干受损 上午上午10:39 入院时照片入院时照片 下午下午4:30口吐红色泡沫痰口吐红色泡沫痰 照片肺水肿照片肺水肿 上午上午10:39 入院时照片基本正常入院时照片基本正常 四、心肺功能衰竭期四、心肺功能衰竭期 监护：监护：1.密切注意生命体征密切注意生命体征 2.有创监测（有条件）有创监测（有条件）五、恢复期五、恢复期 体温逐渐恢复正常，体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状
16、。少数可遗留神经系统后遗症状。治疗手足口病药物 1、抗病毒药、抗病毒药 a、利巴韦林 10-15 mg/（kg d），分2次静脉滴注，疗程3-5天 b、中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。2、静脉丙种球蛋白（、静脉丙种球蛋白（IVIG）应用）应用 第2期有脑脊髓炎和高热等中毒症状 第3期、第4期 可按照1.0 g/（kg d）（连续应用2天）3、糖皮质激素应用。、糖皮质激素应用。第2期一般不主张使用。第3期和第4期可酌情给予 甲基泼尼松龙1-2mg/（kg d），氢化可的松3-5 mg/（kg d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg d）4、脱水药物应用脱水药物应用 a、高渗脱水剂：（1）20甘露醇0.5-1.0 g/（kg 次），q4-8h （2）10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg 次），q4-8h b、利尿剂：速尿1-2 mg/kg c、人血白蛋白 5、血管活性药物使用、血管活性药物使用 米力农注射液：扩血管 第3期，一般使用不超过72小时 负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/
