1、南阳市第一届“韩美”儿科病例南阳市第一届“韩美”儿科病例讨论会讨论会 病例分享病例分享 南阳南阳银都建国酒店银都建国酒店2012.5.202012.5.20 病例1 病史 男，3岁，以“手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3 d，呼吸困难半小时”入院。3 d前手足心及肛周起红色皮疹，体温38.338.5，轻咳、无气促。入院当日出现抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。神志清，精神不振，口周略发绀。体检 T 36.9，P 118bpm，R 32bpm，BP124/75 mm Hg 手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌面可见数个粟粒样斑丘疹，咽赤。双肺呼吸音粗，心音有力心音
2、有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及，肌力和肌张力正常，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。辅助检查 WBC14.4109/L,N 0.57，RBC 4.56 1012/L，Hb 122 g/L，Hct0.35。PLT 425109/L；cTnI 1.361g/L(正常值00.04g/L)，CK562 U/L(正常值正常值2525.0 0200 200 U U/L)L)，CK-MB 39.34 U/L(正常值016 U/L)；GLU 10.8 mmol/L；pH 7.47，PaCO2 24.1 mmHg，PaO2 88.1 mmHg，BE 6.4 mmol/L，Na+135.7 mmol/L，K+2.5
3、5 mmol/L，CL 104 mmol/L Ca2+1.03 mmol/L 心电图：窦性心律，正常心电图。门诊x线胸片：右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高 病原学检查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均阴性 血细菌培养:未见细菌生长 CRP、降钙素原、血沉、肝肾功能及DIC筛查实验:正常。入院诊断？原始诊断：(1)HFMD；(2)急性支气管肺炎；(3)心肌炎?修正诊断：手、足、肛周皮疹及口腔疱疹伴发热3 d+体检：手足心、肛门周围散在红色斑丘疹，部分结痂，舌
4、面可见数个粟粒样斑丘疹+虽然有感染血象但CRP、降钙素原正常。第一诊断：第一诊断：HFMDHFMD。虽然神志清、肌力和肌张力正常、脑膜刺激征阴性、病理反射未引出，但抽泣样呼吸，同时发现单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动。第二诊断：病毒性脑炎？柯萨奇病毒？第二诊断：病毒性脑炎？柯萨奇病毒？EV71?EV71?呼吸困难半小时+x线胸片右肺下野可见模糊斑片影，肺门影增浓，左下肺透过度增高。第三诊断：支气管肺炎？第三诊断：支气管肺炎？虽然P 118bpm、心音有力，但cTnI、CK、CK-MB 均增高+CRP、降钙素原正常。第四诊断：病毒性心肌炎。柯萨奇病毒？第四诊断：病毒性心肌炎。柯萨奇病毒？EV
5、71?EV71?GLU 10.8 mmol/L。第五诊断：高血糖。应激性？第五诊断：高血糖。应激性？K+2.55 mmol/L。第六诊断：低钾血症。第六诊断：低钾血症。发热、发热、WBCWBC增高增高+高通气高通气+代谢紊乱（高血糖代谢紊乱（高血糖+低钾血症）低钾血症）-第七诊断：第七诊断：SIRSSIRS。病情评估：病情评估：危重危重 原因：原因：抽泣样呼吸 单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动 高血糖、低血钾 诊断缺陷：对神经系统症状没有引起警觉：抽泣样呼吸，单侧下肢不自主抬起，双上肢惊吓样抖动 对高血糖、低血钾对高血糖、低血钾没有引起警觉 对cTnI 异常增高没有引起警觉 CK562 U
6、/L与CK-MB 39.34 U/L增高不成比例，CK增高可能有脑细胞受损？电解质：没有查镁 病情评估失误 入院过程 入院后15 h内患儿先后出现明显烦躁、呕吐咖啡样物、出大量冷汗、意识模糊、叹气样呼吸、咳粉红色泡沫样痰、球结膜水肿，肺部出现大量湿啰音，心率220次/min，四肢末梢凉、皮肤花纹。复查胸部x线片:右肺野弥漫分布片状模糊影。诊断、处理 诊断：应激性溃疡、急性肺水肿、颅内压升高和休克。处理：里尔统营养心肌、气管插管机械辅助通气、降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和头孢呋辛抗病毒和细菌治疗，以及IVIG。结局 病情进行性恶化，抢救无效死亡 诊断、处理缺陷 诊断缺陷：急性肺水肿、
7、肺出血 处理缺陷：不应扩容 不能用多巴胺等拟交感药物 教训一：重症病例早期识别（一）持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕NPE。（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。（五）血象高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/
8、L。教训二：液体管理 重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意维持血压稳定。教训三：心肺功能衰竭前期血管活性药使用 此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农：负荷量50-75 g/kg，维持量 0.5-0.75 g/（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20 g/（kgmin），
9、或硝普钠0.5-5 g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。病例二病例二 1.病史 男，22个月。以“发热4 d，右上肢活动障碍12 h”入院。4 d前起发热，体温38.039.0，同时手足心、肘部及臀部起红色斑丘疹，口腔黏膜有疱疹。入院当日发现右上肢不能抬起。2.体检 T 382，P 150次min，R 40次min，BP 12284 mm Hg。神志清，反应差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，发绀不明显。手足心、双肘部及臀部周围较密集的红色结痂样皮疹。双肺少许痰鸣，心音有力，律齐。腹软，肝脾肋下未及。右上肢肌力级。肌张力差，颈强。3.实验室检查 脑脊液：无色透
10、明，潘氏实验()，WBC 0.12 109L、N 0.20，CL121 mmolLGLU 3.31 mmolL，蛋白700 mgL，涂片未找到细菌和抗酸杆菌，培养未见细菌生长.血常规：WBC 20.3 109L，N 0.78。RBC 4.38 1012L，Hb 117 gL，Hct 0.32，PLT742109L；心肌酶谱：cTnl 1.361g/L，CK 216 uL，CKMB 27.8 uL；血气：pH 7.40，PaCO2 38 mmHg，PaO2 43 mm Hg，BE1.5 mmolL;电解质:Na+132 mmolL，K+5.4 mmolLCa2+0.99 mmolL。GLU 14
11、.8 mmolL，乳酸5.2 mmolL（正常值3S。!气管插管内吸出粉红色泡沫样痰，给予机械辅助通气。!经降颅压、扩容、多巴胺改善微循环、利巴韦林和马斯平抗病毒和细菌治疗及应用IVIG、营养心肌等对症处理!病情进行性恶化，于入院后12 h抢救无效死亡。4.原始的入院诊断：(1)HFMD；(2)病毒性脑膜脑炎。神经源性肺水肿 肺出血 循环功能衰竭 5.应该补充的诊断：呼吸衰竭，型。-PaO2 43 mm Hg 感染中毒性心肌炎-cTnl、CK、CKMB 升高 应激性高血糖-血糖高14.8 mmolL 高乳酸血症-乳酸5.2 mmolL SIRS-高热+血象明显高+窦速+高代谢 6.教训 实验室检查：缺少头颅影像 诊断方面：对突然的肢体麻痹、型呼衰、应激性高血糖、高乳酸血症没有引起警觉 病情评估：不准确 治疗方面：机械通气晚了 对“高儿茶酚胺血症”不认识，把“皮肤潮湿多汗，四肢末梢凉、花纹，足毛细血管充盈时间3S”误判为感染性休克扩容和多巴胺的使用 7.“高儿茶酚胺血症”与感染性休克的区别 心音 祝健康、平安、发展！
