1、抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则抑郁障碍治疗目标及药物治疗原则 王学义 内容内容 临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药常用抗抑郁药 内容内容 临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药常用抗抑郁药 国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标 AHCPR(1993)AHCPR(1993)最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征 APAAPA临床指导临床指导 (2000)(2000)建议强调
2、临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标为维持治疗的目标 英国精神药理协会（英国精神药理协会（BAPBAP）(2000)(2000)临床治愈被视为关键的治疗目标临床治愈被视为关键的治疗目标3 3 加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001)(2001)治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4 4 1.Depression Guideline Panel.Depression in Primary
3、Care:Volume 2.Treatment of Major Depression.Clinical Practice Guideline,Number 5.AHCPR publication 93-0551.April 1993.2.American Psychiatric Association.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depression.2nd ed.2000.3.Anderson IM,et al.J Psychopharmacol.2000;14:3-20.4.Reesal RT,L
4、am RW.Can J Psychiatry.2001;46(suppl 1):21S-28S.中国抑郁症防治指南中国抑郁症防治指南 提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈治愈 预防复发预防复发 有效只是基础，临床治愈才是目标有效只是基础，临床治愈才是目标 症状改善，但仍存症状改善，但仍存 残余症状残余症状 焦虑焦虑 乏力乏力 睡眠障碍睡眠障碍 性功能降低性功能降低 HAM-D分值下降分值下降 50 彻底清除症状，无症彻底清除症状，无症 状状态状状态 恢复
5、生活功能，重新恢复生活功能，重新 回归自我，与正常人回归自我，与正常人 没有区别没有区别 HAM-D分值分值 7-10 临床治愈临床治愈*有效有效 Ferrier IN.Treatment of major depression:Is improvement enough J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999 临床治愈可降低复发风险临床治愈可降低复发风险 在获得临床治愈的抑郁患者中在获得临床治愈的抑郁患者中 (采用研究用诊断标准评估采用研究用诊断标准评估)伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3 3倍倍 伴残
6、留症状者，其复发比例是无症状缓解者的伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3 3倍倍 Judd LL,et al.J Affect Disord 1998;50:97-108.仅仅临床有效，预示转归不良仅仅临床有效，预示转归不良 在获得临床治愈的抑郁症患者中在获得临床治愈的抑郁症患者中 (采用研究用诊断标准评估采用研究用诊断标准评估)76.0 25.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 在15个月内复燃的患者%有残留症状有残留症状 (n/N=13/17)无残留症状无残留症状 (n/N=10/40)Paykel ES,et al.Psychol Med 1995
7、;25:1171-1180.残留症状导致的后果残留症状导致的后果 更容易复发（更容易复发（1515个月复发率个月复发率76%76%）更多的精神科和内科并发症更多的精神科和内科并发症 更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化）更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化）更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈）愈）更重的家庭和社会负担（更重的家庭和社会负担（55%55%工作能力受损或失工作能力受损或失去工作）去工作）死亡率高：内科并发症，死亡率高：内科并发症，自杀自杀 Paykel ES,Ramana R,Cooper Z,et al.Psychol
8、Med 1995;25:1171-1180 Minta J,Mintz Li,Arruda MJ,et al,Arch Gen Psychiatry 1992;49:761-768 达到临床治愈的策略达到临床治愈的策略 重新评估重新评估/诊断病人的抑郁症诊断病人的抑郁症 确诊抑郁症后积极治疗确诊抑郁症后积极治疗 确保药物足量确保药物足量 确保治疗足疗程确保治疗足疗程 确保病人坚持治疗确保病人坚持治疗 教育病人将教育病人将临床治愈临床治愈作为治疗目标作为治疗目标 增加治疗手段（如心理治疗）增加治疗手段（如心理治疗）Hirschfeld RM,et al.JAMA.1997;277:333-340
9、.Depression and Anxiety 0:1-9,2005 首次用药效果不好换用作用机理全面的首次用药效果不好换用作用机理全面的药物，可获得更高的临床治愈率药物，可获得更高的临床治愈率 内容内容 临床治愈是抗抑郁治疗的目标临床治愈是抗抑郁治疗的目标 抑郁症药物治疗策略抑郁症药物治疗策略 常用抗抑郁药常用抗抑郁药 药物治疗药物治疗 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状 有效率约有效率约60%60%80%80%，临床治愈率，临床治愈率8 8周周35%35%-45%45%，2424周周51%51%-59%59%原则原则
10、 -诊断确切诊断确切 -全面考虑患者症状特点全面考虑患者症状特点，个体化合理用药个体化合理用药 -对于具有量效关系的药物：对于具有量效关系的药物：剂量逐步递增剂量逐步递增，采用最小有效剂量采用最小有效剂量，使不良反应减至最小使不良反应减至最小，提高服提高服药依从性药依从性 小剂量疗效不佳时小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况根据不良反应和耐受情况，增至足量增至足量（有效药有效药物上限物上限）和足够长的疗程和足够长的疗程（4 46 6周周）药物治疗：换药原则药物治疗：换药原则 原则原则 -如无效如无效，可考虑换药可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药同类另一种或作用机制不同的另一类药
11、）。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率获得更高的治愈率，减少残留症状减少残留症状 -应注意氟西汀需停药应注意氟西汀需停药 5 5 周才能换用周才能换用MAOIsMAOIs，其它其它SSRIsSSRIs需需2 2周周。SSRIsSSRIs 直接换用直接换用 SNRISNRI -尽可能单一用药尽可能单一用药，足量足量、足疗程治疗足疗程治疗。一般不主张联用两种以上一般不主张联用两种以上抗抑郁药抗抑郁药 -治疗前向患者及家人阐明药物性质治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应作用和可能发生的不良反
12、应及对策及对策，争取他们的主动配合争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药能遵嘱按时按量服药 导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因 药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等 对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂抗抑郁剂 刘铁榜，刘铁榜，20052005 推荐药物：不同化学结构、不同作用机制推荐
13、药物：不同化学结构、不同作用机制 药物治疗：换药原则药物治疗：换药原则 TCA TCA 10%-30%有效有效 TCA SSRI 40%-60%有效有效 SSRI TCA 60%-65%有效有效 SSRI SNRI 59%治愈率治愈率 SSRI MAOI 缺乏足够研究缺乏足够研究 1.1.刘铁榜，刘铁榜，20052005 2.2.Depression and Anxiety 0:1Depression and Anxiety 0:1-9,2005 9,2005 药物治疗：换药原则药物治疗：换药原则 抗抑郁药物治疗策略抗抑郁药物治疗策略 急性期急性期 维持期维持期 全程治疗全程治疗 巩固期巩固期
14、 几个基本概念几个基本概念 结果结果 拟定义和标准拟定义和标准Proposed Definition and CriterionProposed Definition and Criterion RemissionRemission 临床治愈临床治愈 在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（HAMHAM-D D1717评分评分 7 7分分 ）ResponseResponse 临床有效临床有效 在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（HAMHAM-D D1717评分减分率评分减分率5050%，HAMHAM-D D1717评分
15、评分77分分 ）RecoveryRecovery 痊愈痊愈 长期的临床治愈（长期的临床治愈（HAMHAM-D D1717评分评分 7 7分持续分持续6 6个月及以上个月及以上 ）RelapseRelapse 复燃复燃 急性期和巩固期抑郁症状加重或再现急性期和巩固期抑郁症状加重或再现 RecurrenceRecurrence 复发复发 痊愈期间抑郁再次发作痊愈期间抑郁再次发作 Frank E,et al.Arch Gen Psychiatry.1991;48:851-855.Rush AJ,Trivedi MH.Psychiatric Ann.1995;25:704-709.区分复燃和复发，有时
16、是困难的，也是人为的，区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义但此概念颇重要，对临床有指导意义 抑郁症治疗的残留综合征抑郁症治疗的残留综合征 (未达到临床治愈）未达到临床治愈）常被忽略常被忽略 HAMHAM-D D17 17 7 7 症状症状:情绪仍然低落，焦虑情绪仍然低落，焦虑 睡眠障碍睡眠障碍 疲劳疲劳 工作能力下降工作能力下降 复燃复燃/复发率复发率:76%(13/17):76%(13/17)Paykel ES,et al.Psychopathology 1998;31:5-14.治疗目的治疗目的 有效不是治疗目标有效不是治疗目标:临床痊愈才治疗的目标临床痊愈才治疗的目标 如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗 临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件为痊愈提供有利条件 临床治愈：抑郁症的治疗目标临床治愈：抑郁症的治疗目标 抑抑郁郁症症状状的的严严重重程程度度 临床治愈临床治愈 症状最少或无症状症状最少或无症状 (HAM-D 7)，6个月个
