1、抗心律失常药物的应用原则抗心律失常药物的应用原则 抗心律失常药 心律失常是严重的心脏疾病,临床表现有心动过速和心动过缓型两种,心动过缓可用阿托品或异丙基肾上腺素治疗。心律失常心律失常 缓慢型缓慢型 快速型快速型 房室传导阻滞房室传导阻滞 窦性心动过缓窦性心动过缓 房性早搏房性早搏 房性心动过速房性心动过速 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 阵发性室上性心动阵发性室上性心动过速过速 室性早搏室性早搏 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 抗心律失常药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理
2、 抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应 5 正常心肌电生理 正常心肌电生理 心肌快慢反应电活动 快反应细胞膜电位大(绝对值),去极速率快,振幅大,传导速度快。慢反应细胞膜电位小(绝对值),去极速率慢,振幅小,传导速度慢。快反应电活动快反应电活动 慢反应电活动慢反应电活动 正常心肌电生理 自律细胞在无外来刺激的前提下,具有自动发生兴奋的特性。自律性自律性(autorhythmicity)自律性形成的机制 舒张期自发性去极化形成的机制 正常心肌电生理 90mv 60mv 4 80mv 膜电位膜电位减小减小 正常正常 阈电位阈电位 4 4相除极相除极 快反应自律细胞 舒张期自发性去极化是Na+内
3、流大于K+外流所形成。慢反应自律细胞 舒张期自发性去极化是Ca2+内流大于K+外流所形成。凡能在快反应细胞第4相抑制Na+内流、促进K+外流,或在慢反应细胞抑制Ca2+内流的药物,均能减慢舒张期自发性去极化速度,自律性降低。正常心肌电生理 正常心肌电生理 影响心肌传导速度的因素 传导性 指心肌细胞具有传导兴奋的特性。心肌细胞组织结构,细胞直径大传导速度慢,反之则快;动作电位0相上升速率与幅度,速率越快、幅度越大则传导速度越快;邻近未兴奋部位膜的兴奋性。ERP反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间。ERP长,说明心肌不起反应的时间延长,不易发生快速型心律失常。正常心肌电生理 不应期不应期 指心肌
4、细胞兴奋后不能立即产生第二次兴奋的特性。有效不应期 复极过程中膜电位恢复到-6050mV时,细胞对刺激才可发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为有效不应期(ERP)。A B C 正常心肌电生理 抗心律失常药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理 抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应 5 异常心肌电生理 心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。(一)冲动形成异常 1自律性增高 2后除极与触发活动 自律性增高 形成心律失常的主要机制之一,当自律性细胞舒张期自发除
5、极速率增快,或最大舒张电位减小,或阈电位水平增高是下移,均可致自律性增高,冲动形成增多,发生快速型心律失常。异常心肌电生理 后除极与触发活动 后除极是在一个APD中继0相除极后又发生的一种除极,其振幅较小,频率较快,是振荡性波动,膜电位不稳定,易产生异常冲动发放,导致触发活动。(二)冲动传导异常 1单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。2折返 是指冲动沿传导通路折返回原处并反复运行的现象,是快速性心律失常最常见的发生机制。单次折返形成一次期前收缩,连续多次折返则引起阵发性心动过速,甚至扑动或纤颤。异常心肌电生理 抗心律失常药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心
6、肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理 抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应 5 1抑制异常冲动形成(1)降低自律性 (2)减少后除极与触发活动 2改变膜反应性 3延长不应期(1)绝对延长ERP (2)相对延长ERP (3)提高邻近心肌细胞ERP的均一性 抗心律失常药作用原理 抗心律失常药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理 抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反应 5 类别 代表药物 作用机制 IA 奎尼丁、普鲁卡因胺 适度阻滞钠通道,
7、尚抑制K+外流。IB 利多卡因、苯妥英钠 轻度阻滞钠通道,促进K+外流。IC 普罗帕酮 重度阻滞钠通道。类 普萘洛尔、美托洛尔 阻断心脏1受体,降低自律性。类 胺碘酮、索他洛尔 阻滞Na+、Ca2+内流、抑制K+外流,延长APD及ERP,降低自律性,减慢传导。类 维拉帕米、地尔硫卓 阻滞Ca2+内流,抑制窦房结、房室 结Ca2+内流,使自律性降低,传导速度减慢。抗心律失常药分类(Vaughan Williams分类法)类奎尼丁 利多卡因 普罗帕酮 类受体阻断药 类Ca2+通道阻断药 类胺碘酮 90mv 60mv 0 1 2 4 Na+Ca2+K+抗心律失常药分类 利多卡因 盐酸普罗帕酮 常用抗
8、心律失常药 盐酸胺碘酮 维拉帕米 常用抗心律失常药 奎尼丁 为广谱抗心律失常药,可用于房性、室性及房室结性心律失常。因不良反应大,不作首选。普鲁卡因胺 主要用于治疗室性心律失常,如室性早搏、室性心动过速,对房性心律失常也有效,因不良反应较大,不作首选。常用抗心律失常药 普鲁卡因胺是麻醉药普鲁卡因结构改造的衍生物,以电子等排体酰胺代替酯结构,因其结构中的酰胺键比普鲁卡因结构中的酯键水解速度慢,所以稳定性高。其分子结构中具有芳伯氨基,容易氧化变色。储藏期间易氧化变色,在配制注射剂时可加入亚硫酸氢钠作为抗氧剂。苯妥英钠(sodium phenytoin)治疗强心苷中毒所致的快速型心律失常,对其他原因
9、的室性心律失常有效,但不及利多卡因。利多卡因(lidocaine)用于室性心律失常,对急性心肌梗死并发的室性心律失常疗效尤为显著。常用抗心律失常药 受体阻滞剂(美托洛尔,普萘洛尔)是治疗交感神经兴奋所致的窦性心动过速的首选药,对其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效,对伴有心绞痛或高血压者更为适宜。维拉帕米(erapamil)用于治疗阵发性室上性心动过速,对快速型心房颤动和扑动也有效。常用抗心律失常药 抗心律失常药 正常心肌电生理正常心肌电生理 异常心肌电生理异常心肌电生理 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 4 抗心律失常药作用原理抗心律失常药作用原理 抗心律失常药不良反应抗心律失常药不良反
10、应 5 用药原则 1.先单用药,后联合用药;2.个体化用药;3.充分注意不良反应,特别是致心律失常作用 抗心律失常药的合理应用 胃肠道反应 心血管系统反应 不良反应 过敏反应 金鸡钠反应 奎尼丁晕厥 特殊反应 红斑狼疮综合征 肺纤维化 甲状腺功能紊乱 角膜微粒沉淀 抗心律失常药不良反应 1.胃肠道反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和苯妥英钠口服可出现恶心、呕吐等反应,应在饭后服药。2.心血管系统反应 抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用,用量过大或静脉注射速度过快,可因抑制心脏、舒张血管而引起低血压。对心脏抑制过强时,可出现心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏停搏。抗心律失常药不良反应 3
11、.过敏反应 奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因可出现过敏反应,但表现各不相同。奎尼丁表现为皮疹、紫癜和呼吸困难;普鲁卡因胺表现为皮疹、药热和粒细胞减少;利多卡因表现为荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿和支气管痉挛。服以上药物前应了解病人有无药物过敏史。抗心律失常药不良反应 4.特殊不良反应 奎尼丁有金鸡钠反应(恶心、呕吐、耳呜或视力降低)和奎尼丁晕厥(神志丧失、四肢抽搐、呼吸停止,严重时可致猝死)。普鲁卡因胺长期使用可发生红斑狼疮综合征。抗心律失常药不良反应 胺碘酮可发生肺纤维化,一旦发生立即停药,并用糖皮质激素治疗。胺碘酮可有少量沉积在角膜及皮下,出现角膜褐色微粒沉淀及皮肤呈灰色或蓝色;因含碘可致甲
12、状腺功能亢进或降低。碘过敏、甲状腺功能紊乱者禁用。抗心律失常药不良反应 练习题1 1.按照Vaughan Williams分类法,抗心律失常药物分为几类?A.1类 B.2类 C.4类 D.5类 2.心动过缓一般用下列哪种药物治疗:A.阿托品 B.胺碘酮 C.维拉帕米 D.心律平 练习题1 答案:1.C 2.A 练习题2 1.下列哪种药物属于受体阻滞剂?A.利多卡因 B.美托洛尔 C.心律平 D.维拉帕米 2.下列哪项不属于心肌的特性?A.自律性 B.不应性 C.传导性 D.兴奋性 练习题2 答案:1.B 2.B 练习题3 1.下列哪种药物属于钙离子通道阻滞剂?A.利多卡因 B.普萘洛尔 C.心
13、律平 D.维拉帕米 2.下列药物中有肺纤维化副反应的哪种?A.阿托品 B.胺碘酮 C.维拉帕米 D.心律平 练习题3 答案:1.D 2.B 练习题4 1.下列哪种药物可用于室性心律失常?A.利多卡因 B.阿托品 C.地尔硫卓 D.维拉帕米 1.下列哪项不属于心律失常药物使用原则?A.个体化用药 B.充分注意不良反应,特别是致心律失 常作用 C.单用药,后联合用药 D.首选联合用药增强疗效 练习题4 答案:1.A 2.D 练习题5 1.下列哪种药物属于III类抗心律失常药物(Vaughan Williams分类法)?A.利多卡因 B.阿托品 C.胺碘酮 D.维拉帕米 2.下列哪种药物中有金鸡纳反应(恶心、呕吐、耳呜或视力降低)?A.阿托品 B.胺碘酮 C.奎尼丁 D.心律平 练习题5 答案:1.C 2.C 谢谢!