1、第十三章第十三章 抗精神失常药抗精神失常药 精神失常-多种原因引起的情感、思维、行为等出现异常表现的精神活动障碍性疾病，包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症和焦虑症等。抗精神病药、抗抑郁症药、抗躁狂症药和抗焦虑症药。抗精神病药以氯丙嗪为代表，主要用于抗精神病、人工冬眠等。抗抑郁症药以三环类为代表，用于抑郁症的治疗。抗躁狂症则常用碳酸锂等。抗焦虑症药主要是苯二氮桌类等镇静催眠药。脑内DA 的四条神经通路：黑质-纹状体通路。中脑-边缘系统通路。中脑-皮质通路。下丘脑-垂体通路 、通路参与精神、情绪及行为活动调节。中脑-边缘系统和中脑-皮质通路功能的亢进 思维和精神活动失常。抗精神病药阻断中脑-皮质通路和
2、中脑-边缘系统通路的DR，呈现抗精神病和安定作用；阻断下丘脑和脑垂体多巴胺通路，导致内分泌紊乱；阻断黑质-纹状体多巴胺通路，导致锥体外系反应。第一节第一节 抗精神病药抗精神病药 抗精神病药主要用于治疗精神分裂症，也用于治疗躁狂症及其它精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。精神分裂症分 型：以阳性症状（幻觉、妄想）为主；型：以阴性症状（情感淡漠，主动性缺乏）为主。一、吩噻嗪类 氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵，wintermine）【体内过程】口服易吸收，受胃内食物和抗胆碱药影响。肌注吸收迅速。脂溶性高，易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆浓度的10 倍。药物及其代谢物主要经肾
3、脏缓慢排泄。【药理作用】1CNS （1）安定作用 安定、镇静、感情淡漠、迟钝、对周围事物不感兴趣，有嗜睡感，易诱导入睡，但易觉醒。安定作用出现快，但极易产生耐受性。（2）抗精神病作用 型精神病患者连续用药6 周至6 个月才充分显效。能使精神分裂症的躁狂、幻觉、妄想等症状逐渐消失，理智恢复，情绪安定，生活自理。抗精神病作用无耐受性，但对型精神病和抑郁症无效，甚至使之加重。抗精神病机理：阻断中脑-皮质和中脑-边缘系统通路中突触后的D2 有关。也与其阻断中枢胆碱受体、肾上腺素受体和5-HT受体有关。（3）镇吐作用 强大 小剂量-直接抑制延脑催吐化学感受区（CTZ），产生中枢性镇吐作用；大剂量-直接抑
4、制呕吐中枢。但对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效。（4）对体温调节的影响 抑制下丘脑体温调节中枢 体温随环境温度的变化而升降。配合物理降温，并和其他中枢抑制药（如哌替啶、异丙嗪）组成“冬眠合剂”，能降低发热者的体温，并使体温降至34甚至更低；但在高温环境中，则可使体温随环境温度升高而升高。（5）加强中枢抑制药的作用 与麻醉药、镇静催眠药、镇痛药和解热镇痛药均有协同。合用时，应减少后者的用量，避免加深对CNS的过度抑制。2自主神经系统 （1）阻断 使肾上腺素升压翻转；抑制血管运动中枢或直接舒张血管平滑肌 血管扩张产生体位性低血压。（2）阻断M 大剂量阻断M 口干、心悸、视物模糊、尿潴留及便秘等
5、副作用。3内分泌系统 阻断下丘脑垂体通路的D2 抑制垂体内分泌。减少催乳素抑制因子的释放 催乳素分泌增加，出现乳房肿大及泌乳。乳腺癌患者禁用；抑制促性腺激素分泌，减少促性腺激素释放 排卵迟缓等。抑制促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌 生长发育迟缓。【临床应用】1精神分裂症 对急性患者疗效良好，特别是对型精神分裂症。服药数周后可减轻或解除幻觉与妄想症状，使患者的情感、思维及行为趋于一致，生活自理，但不能根治，需长期服药控制症状。对慢性精神分裂症，特别是对以情感淡漠、主动性缺乏等阴性症状为主的精神分裂症效果较差。2躁狂症 可用于治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状。3神经官能症
6、小剂量治疗神经官能症，消除焦虑、紧张等症状。4呕吐 治疗多种疾病（如癌症、放射病等）及药物引起的呕吐；对晕动性呕吐无效。制止顽固性呃逆。5低温麻醉及人工冬眠 配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。常与其他中枢抑制药合用（如哌替啶、异丙嗪）组成“冬眠合剂”，使患者深睡，体温、代谢及组织耗氧量均降低，进入人工冬眠状态，用于严重感染、高热惊厥及甲状腺危象等病症的辅助治疗。【不良反应】1一般不良反应 嗜睡、困倦、乏力等中枢抑制作用及视物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘及尿潴留等。少数注射给药 体位性低血压。注射后应卧床12h。2锥体外系反应 长期大量使用最常见副作用。帕金森综合征 表情呆板、动作迟缓、肌
7、肉震颤、肌张力增高,多见于老年患者。急性肌张力障碍 口舌、面、颈部大幅度怪异动作,青少年多见。静坐不能 坐立不安、反复徘徊。中、青年多见。减量、停药或用抗胆碱药可缓解症状。迟发性运动障碍 少见，不自主的呆板运动及四肢舞蹈动作，可出现口舌颜面的不随意运动,老人和女性易发生,。停药后长期不消失。加大用量或用抗多巴胺药可使症状缓解。3过敏反应 常见皮疹、接触性皮炎。少数可致肝损害或急性粒细胞缺乏，一旦出现反应立即停药。4内分泌 长期用药可致乳房肿大及泌乳、排卵延迟、闭经及生长迟缓等。【禁忌症】癫痫史者、昏迷患者、严重肝功能损害者禁用。不能与肾上腺素合用。？其他吩噻嗪类 奋乃近、氟奋乃静、三氟拉嗪 共
8、同特点：抗精神病强，锥体外系反应随之增强，而镇静较弱。其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效好，心血管副作用小，故临床常用。甲硫达嗪 疗效不如氯丙嗪，但镇静强，锥体外系反应少。二、丁酰苯类 氟哌啶醇（haloperidol，氟哌丁苯，haloperidol）口服吸收快，消除较慢，作用可持续3 天左右。阻断D2，抗精神病强，但锥体外系反应也强。阻断较轻，镇静、降压作用弱。主要用于治疗兴奋、躁动、幻觉、妄想、思维联想障碍、孤独、淡漠、退缩、攻击行为等为主的精神分裂症及躁狂症，能迅速控制急性症状，又能改善慢性病症；也可用于镇吐及顽固性呃逆。主要不良反应为严重的锥体外系反应。因有致畸的报道，孕妇禁用。三、硫杂蒽
9、类 氯普噻吨（chlorprothixene，氯丙硫蒽，泰尔登，tardan）作用与氯丙嗪相似，抗精神病不如氯丙嗪，但镇静催眠作用比氯丙嗪强。阻断 和M 较弱，及一定的抗焦虑和抗抑郁作用。主要用于伴焦虑或抑郁症的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症等。不良反应轻，锥体外系反应少。四、其他类 利培酮（risperidone，利司培酮，维思通，risperdal）第二代抗精神病药，对型和型精神分裂症、包括急性和慢性患者均有效。用量小、使用方便、见效快，锥体外系反应、抗胆碱样作用及镇静等副作用少，为全球推广应用最广的一线抗精神病药。不良反应：常见焦虑、头痛、失眠。偶有嗜睡、头晕、疲乏、消化不良
10、、恶心、呕吐、腹痛、便秘、视力模糊、皮疹及轻微的锥体外系反应等。第二节 抗抑郁药 抑郁症是中枢神经递质儿茶酚胺和5-HT 不足所引起的症状。主要表现为情感异常（自罪自责、悲观等）和行为异常（对周围事物不感兴趣、言语减少、运动迟缓等），甚至企图自杀等。女性发病率高于男性。抗抑郁药主要用于治疗情绪低落、消极。一、三环类抗抑郁药 三环类抗抑郁药临床最常用。丙咪嗪（imipramine，米帕明）【体内过程】口服吸收良好，但个体差异大，相差可达10 倍。【药理作用】1CNS 正常人服用，出现困倦、头晕、口干、视力模糊、血压稍降等，与氯丙嗪相似。长期用症状加重，并出现注意力不集中、思维能力低下等症状。抑郁
11、症患者连续用药，情绪显著提高，精神振奋。但起效慢，连用23 周才显效，故不宜用于急性治疗。2植物神经系统 治疗量能阻断M 阿托品样副作用。3心血管系统 治疗量可降低血压，反射性引起心率加快，易发生心律失常。心血管疾病患者慎用。【作用机制】抑制NA、5-HT 再摄取，增加突触传递功能而抗抑郁。【临床应用】用于各种原因的抑郁症。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效好，对精神分裂症的抑郁症疗效较差。也用于治疗反应性抑郁症、酒精依赖症、慢性疼痛、遗尿症等。【不良反应】1阿托品样作用 常见口干、便秘、视力模糊、尿潴留及眼压升高等，前列腺肥大及青光眼患者禁用。2CNS 主要表现为嗜睡、乏力及肌肉震颤等。有些
12、患者用量过大可转为躁 狂、兴奋状态。3过敏反应 极少数患者出现皮疹、粒细胞减少及黄疸等。阿米替林（amitriptyline，依拉维）对5-HT 再摄取的抑制作用明显强于对NA 再摄取的抑制，增加突触间隙中5-HT 的含量。镇静和抗胆碱较明显。适用于情感障碍性抑郁症、更年期抑郁症、神经性抑郁症等的治疗。对功能性遗尿有一定疗效。不良反应 主要有头晕、口干、便秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、低血压等。青光眼、尿潴留、前列腺肥大者禁用。二、5 5-HT HT 再摄取抑制药 氟西汀（fluoxetine，百忧解，prozac）强效，没有抗胆碱作用，不引起低血压，镇静较弱。治疗各种抑郁症。也可治疗神经
13、性贪食症等。常见胃肠道反应，肝肾功能不良慎用。三、NA NA 摄取抑制药 马普替林（maprotiline）抑制外周和中枢对NA 的再摄取。也有较强抗焦虑，对各种抑郁症均有效，尤其适用于迟缓性抑郁症，能提高情绪，缓解症状。不良反应较轻，常见阿托品样副作用。第三节 抗躁狂药 躁狂症表现为情感活动高涨、兴奋多话、多动作，直至发生狂躁行为。抗躁狂药主要用于治疗躁狂症。中枢抑制药如氯丙嗪、氟哌丁醇、苯二氮桌类等，均有一定的抗躁狂作用。本章以碳酸锂为代表药。碳酸锂（lithium carbonate）【体内过程】口服吸收迅速完全。锂离子不与血浆蛋白结合，在体内不代谢，从肾排出，但重复吸收多，老人排泄慢易
14、蓄积中毒。增加钠盐摄入可促进排泄，而缺钠或肾小球滤出减少可使体内锂潴留，引起中毒。【药理作用】稳定心境，对躁狂、抑郁有双相调节。治疗量对正常活动无影响，但对躁狂症发作者可使言语行为恢复正常，对精神分裂症的躁狂症状也有较好的疗效。虽该药不良反应多，但仍为治疗躁狂症的首选药。【临床应用】主要用于躁狂症，对精神分裂症的兴奋躁动有一定疗效。与抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量，同时抗精神病药还能缓解锂盐所致的恶心、呕吐等副作用。【不良反应】较多，安全范围小，有效浓度约为0.81.5mmol/L。超过2.0mmol/L 可出现中毒，常见恶心、呕吐、腹泻、疲乏、肌肉无力、肢体震颤等；严重反应如精神紊乱、反射亢进、惊厥甚至昏迷或死亡，无特殊解救药；部分患者引起甲状腺肿大，停药可恢复。
