1、抗精神病药所致抗精神病药所致QTc间期延长、间期延长、TdP和心源性猝死和心源性猝死 广安市精神病院广安市精神病院 陈陈 刚刚 一、抗精神病药物对心电图的影响一、抗精神病药物对心电图的影响 频率节律变化频率节律变化 心室波群变化心室波群变化 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心律不齐窦性心律不齐 异位心律失常异位心律失常 期前收缩期前收缩 异位心动过速异位心动过速 心室低电压心室低电压 QTQT间延长间延长 心室肥厚心室肥厚 STSTT T改变改变 房室传导阻滞房室传导阻滞 束支传导阻滞束支传导阻滞 室内传导阻滞室内传导阻滞 由窦房结发出的冲动，
2、通过心肌传导系统产生由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，程，引起一系列的电位改变，用体表电极记录下来，就成为心电图。就成为心电图。正常心电图正常心电图 正常心电图波形正常心电图波形 P波表示心房除极化波表示心房除极化 QRS 综合波表示心室的除极化综合波表示心室的除极化 T和和U波由心室复极化形成波由心室复极化形成 S-AN A-VN QT间期、间期、QTc间期的概念与意义间期的概念与意义 QT间期是指从间期是指从QRS波群开始至波群开始至T波结束的时间，反
3、映心室肌从天始除极至复的波结束的时间，反映心室肌从天始除极至复的时间。时间。QT间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，QT间期越间期越短，反之越长。心率在短，反之越长。心率在60100次次/分时，分时，QT间期的正常间期的正常范围应为范围应为320-440毫秒。毫秒。QTc间期间期.是反应心肌细胞复极过程的指标，是反应心肌细胞复极过程的指标，QTc间期延长被认间期延长被认为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关，可引起为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关，可引起晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。Q Tc=Q Tc/R-
4、R意思是RR间期为l秒(心率60次分)时的QT间期。由于由于QT间期受心率的影响很大，所以常用间期受心率的影响很大，所以常用校正校正QT间期间期即即QTc间间期期.二、二、QT间期、间期、QTc间期的概念与意义间期的概念与意义 QTc间期延长达到男450毫秒、女470毫秒。QTc间期延长相对基线增加60毫秒。QTc正常值及异常标准 QTc长度通常在400ms 左右,低于440ms 被认为是正常的。QTc 500毫秒作为分界值。心室除极心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果,三环抗抑郁药(TCA s)可阻断钠通道,使除极减慢,QRS波增宽,进而QTc 延长。心室复极涉及钙、钠和一些钾通道
5、,钾通道 Ikr 在药物所致的QTc 中起关键作用。三、抗精神病药物致三、抗精神病药物致QT延长的机理及相关危险因素延长的机理及相关危险因素 QT延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关。延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关。抗精神病药物的奎尼丁样作用（抗精神病药物的奎尼丁样作用（QT间期延长、间期延长、ST段压低、段压低、T波改变和波改变和高大高大U波）。波）。药物所致心肌损伤。药物所致心肌损伤。机理机理 相关危险因素相关危险因素 电解质失衡（低血钾、低血镁）。电解质失衡（低血钾、低血镁）。合并有其他心脏病（引发的心动过缓、传导阻滞）。合并有其他心脏病（引发的心动过缓、传导阻滞）。其他药物：有抗心律
6、失常药物、大环内酯类抗生素、其他药物：有抗心律失常药物、大环内酯类抗生素、H1受体阻断剂。受体阻断剂。诱发因素诱发因素 情绪过份激动。情绪过份激动。躯体过份劳累（包括保护性约束，英国皇家精神病学家，躯体过份劳累（包括保护性约束，英国皇家精神病学家，1997）。）。四、四、QTc间期延长与间期延长与TdP和和心源性猝死心源性猝死 QTc间期间期延长延长 TdP 室室 颤颤 心源性心源性猝死猝死 抗精神病药物所致抗精神病药物所致QTc间期延长为间期延长为什么会引起什么会引起TdP？折返激动机制：抗精神病药物引起的原因主要是由于药物延缓了心室的复极,心室肌复极速度不均一、传导速度不同,易形成单向阻滞
7、，产生多发性折返而引起TdP 的发作。正常心肌 单向传导阻滞 折返形成折返形成 TdP即尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一种特殊类型即尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一种特殊类型,发生发生与与Q T 间期的延长有关，因发作时间期的延长有关，因发作时 EKG 表现为一系列增宽的表现为一系列增宽的QRS 波波群，其振幅与波峰呈周期性改变群，其振幅与波峰呈周期性改变,宛如围绕等电线连续扭转而得名。宛如围绕等电线连续扭转而得名。心室率为心室率为160 280次次/分，每次发作持续数秒至分，每次发作持续数秒至10余秒余秒,发作可自行发作可自行终止终止,但呈反复发作的特点但呈反复发作的特点,如果不
8、及时采取措施如果不及时采取措施,将演变为心室颤动将演变为心室颤动,以致猝死。以致猝死。TdP临床特点临床特点 TdP 室颤室颤 五、抗精神病药物与五、抗精神病药物与TdP 1996年,一种新的非典型抗精神病药物 Sertindole因延长 QTc 间期,且与 12 例无法解释的突然死亡有关在美国未被注册。1998 年英国的药物安全委员会也发现 Sertindole 与恶性心律失常有关,生产商暂停销售这一药物。2000 年 7 月,精神病学家收到一封医生来信,提示甲硫哒嗪可延长QTc间期,尖端扭转型室速及猝死有关。2000年，辉瑞公司与年，辉瑞公司与FDA协商后，完成一项研究，让患者服用数种常协
9、商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察规治疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察QTc间期间期变化。变化。齐哌西酮QTc间期延长与剂量没相关性。这一项研究中没有哪个患者QTc超过500毫秒或发生心律失常。尽管甲硫哒嗪仅应用不到推荐最高剂量的一半,但其延长QTc间期最严重,值得注意的是。尽管没有文献报道利培酮导致尖端扭转型室速,但其延长QTc间期几乎12ms,而氟哌啶醇明显可引起尖端扭转型室速及猝死,但其延长QTc 间期少于5ms。抗精神病药物致抗精神病药物致QTc 间期间期 延长和延长和TdP危险分类危险分类 高度危险组高度危险组
10、:硫利哒嗪、硫利哒嗪、舒托必利、哌迷清舒托必利、哌迷清 。次高危险组次高危险组:氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、舍吲哚。舍吲哚。中度危险组中度危险组:氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利。低度危险组低度危险组:利培酮、利培酮、齐哌西酮、奎硫平。齐哌西酮、奎硫平。极低危险组极低危险组:奥氮平。奥氮平。关于精神科药物导致的心源性猝死。国外医学精神病学分册，第32卷第1期，2005：15-18 六、发生了六、发生了TdP如何治疗如何治疗 急救处理急救处理（1 1）静脉补钾和补镁）静脉补钾和补镁 低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化低钾可使
11、细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATPATP酶而使复极均匀化以及改善心肌酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予代谢等，予1 1-2g2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1 1-8mg/min8mg/min持续静滴，即使血镁持续静滴，即使血镁正常亦无妨。正常亦无妨。（2 2）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素1 1-4g/min4g/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在9090-110110次次/min/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短之间
12、。应用异丙肾上腺素可缩短QTQT间期及提高基础心率，使心室间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制复极差异缩小，有利于控制TdPTdP的发作。的发作。注意区别是否为先天性者，是，注意区别是否为先天性者，是，受体阻滞剂为首选药物受体阻滞剂为首选药物！（3 3）TdPTdP发作时，可试用发作时，可试用IbIb类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用IaIa、IcIc和和类抗心律失常药。类抗心律失常药。（4 4）TdPTdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量
13、电复律律，诱发室颤者，除颤治疗。诱发室颤者，除颤治疗。（5 5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久起搏器。永久起搏器。指南建议：指南建议：服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长QTQT间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。病已稳定的患者接受治疗，开始治疗前应评估心
14、电图检查结果。治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评状如心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括检查心电图。如果估，包括检查心电图。如果QTQT间期超过间期超过500500毫秒，建议停止治疗。毫秒，建议停止治疗。齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其他齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其他可延长可延长QTQT间期的药。间期的药。七、如何预防抗精神病药引起的七、如何预防抗精神病药引起的QT间期延长间期延长？结束语：抗精神病药物治疗中发生猝死的虽较少，但事关人命，精神抗精神病药物治疗中发生猝死的虽较少，但事关人命，精神科医生一定养成关注科医生一定养成关注QT/QTcQT/QTc间期和血钾的临床习惯！间期和血钾的临床习惯！谢谢！
