1、社区随访:被忽略的制度 随访制度前不久，家住北京东城区的孙老太因突发急性心肌梗死，在一家三甲医院接受了经皮冠状动脉介入成形术（PCI）治疗。病情稳定后，孙老太就出院了，但是出院后老太太的血压一直都不稳，血糖也稍微偏高。由于孙老太住处离该大医院较远，去医院做检查实在不方便，于是孙老太派儿子去家附近的社区卫生效劳机构咨询相关的情况。该情况被社区卫生效劳机构知道后，立刻派人去孙老太家了解情况，并将孙老太纳入社区慢病精细化管理进行随访，一段时间后，在社区医师的帮助下孙老太的情况得以稳定，血糖和血压也都控制在正常范围内。 与大医院的随访相比，社区随访具有得天独厚的优势，居民是管辖范围内的人群，社区医师掌
2、握了每位患者的健康档案，比较了解患者的既往病史，上门随访比大医院方便得多。此外，社区卫生效劳机构和居民在平时的就诊和开展的公共卫生工程中已有了解，沟通起来比较方便，更利于随访工作的开展。 然而，由于社区卫生效劳机构开展还不平衡，加上各种因素的影响，使得社区随访难以顺利开展。究其原因，“患者病好了就想离医院远远的纵然是一方面原因，但不可无视的是医方的责任：目前，一些社区卫生效劳机构的随访制度仍不健全，尽管已经将随访纳入制度进行常规化管理，但是很多社区卫生效劳机构都因人力、工作量太大等原因没有将随访工作落实。 分析 我国是全球公认的慢性病大国，糖尿病、高血压患者逐渐增加，并呈现井喷态势。国内外的经
3、验说明，慢病的控制和管理最有效的方法是社区防治，而防治成功的关键在于随访工作的开展。但因现实种种原因，目前我国社区卫生随访还未发挥应有的效用。 社区医师 没时间也没意识做随访 目前，社区卫生效劳机构的随访制度还不健全，作为常规化管理，很多社区卫生效劳机构并没有将随访工作落实，仅仅打个 咨询一下就算完成工作。 “这与社区卫生效劳机构所处的改革阶段不无关系。上海复旦大学社会开展与公共政策学院梁鸿指出，目前社区卫生效劳机构开展还处于“空心化阶段，上级部门盲目重视社区卫生效劳工作，却把社区卫生效劳当做“空篮子，把一些繁重、琐碎，本不属于社区卫生效劳范围的工作强加给社区卫生效劳机构，严重耽误了社区医务人
4、员本职工作的开展。 对此，北京朝阳区望京社区卫生效劳中心院长常首生表示，当前环境下，社区医务人员的工作完全处于超负荷状态，门诊量不断上升以及根本公共卫生效劳内容的增加，使得社区医务人员无暇顾及随访工作。此外，有些社区医务人员也没有认识到随访的重要性，有时仅仅为了完成上级分配的任务而随访。 居民不喜欢社区医务人员找上门 社区医务人员通过对一些慢病和重症患者进行随访，可及时了解患者的病情变化并给予治疗建议，从而降低慢病患者的死亡率。“但大局部居民未正确认识随访的作用，甚至对随访很反感。他们还习惯于有事我找你，没事别来找我的就医模式。常首生指出，很多居民认为医务人员上门随访侵犯了家庭隐私，所以对随访
5、工作非常抵触。 武汉东西湖吴家山社区卫生效劳中心陈砚平表示，社区医务人员上门做随访工作吃了很多“闭门羹，很多居民认为病好了就没有任何问题了，用不着随访。 此外，社区医务人员为了配合上级医院而开展随访工作往往会引起居民的不满。上海市徐汇区康健街道社区卫生效劳中心易春涛介绍说，有些患者在二三级医院住院后，医院要上报至疾控中心，疾控中心那么根据患者家庭住址，下发名单到所属的社区卫生效劳中心，要求社区医务人员定期做随访。 “当前这对于社区医务人员来说是一件很痛苦的事。因为社区医务人员是在患者疾病后期参与进来，并不了解患者的全部情况。有时候，患者已经去世，但社区医务人员并不知晓，还打 问候或上门随访，更
6、会引起居民的负面情绪。易春涛说到。 对此，中日友好医院内分泌科李光伟表示深有同感，在大庆做糖尿病的随访研究时，由于时隔多年，再次去随访时，发现很多患者已经去世，如果医务人员在患者家属面前再次提起已逝去的家人，患者家属可能会永远抵触医务人员。 遭遇“被参与的为难 除了受医方和患方主观因素影响，社区开展随访工作还受到上级部门、资金和人力的影响。 社区卫生效劳机构不仅要完本钱职工作，还需要配合上级医院完成一些科研工程。北京东城区东直门街道新中街社区卫生效劳站站长夏云介绍说，尽管社区卫生效劳机构在地位和资源方面都没有大医院的条件优越，但是社区还是经常会“被参与一些科研工程，占据了很多人力。 一位社区卫
7、生效劳中心主任告诉记者，其所在中心也承担了外部任务，这些任务或是疾控中心下发，或是与大医院合作，但对于社区医疗机构来说主要是起到“长脸的作用，说出去好听，实际上增添了社区医务人员的工作量，进而导致一些本职工作无法完成。他表示，对于社区医务人员真正有用的是院级课题，不仅可以提高医务人员的临床技能，还可以转变医务人员诊疗思维。 我们不在乎上级分配任务所提供的报酬，我们需要实实在在培养医务人员的工程。从这个角度而言，结合医院自己的情况，设计随访课题对我们社区医务人员来说更有益。这位主任说。 纵深 随访、科研并不增加工作负担 随访作为社区卫生效劳的内容和本职工作之一，不仅能促进医务人员和居民的交流，也
8、是表达社区卫生效劳为居民提供连续、持久、便捷医疗效劳的一种方式。社区医务人员在随访中能获知居民对医疗效劳和治疗效果的评价和反响，从而促进社区卫生效劳机构改善效劳。 广州市天河区林和街社区卫生效劳中心主任陈礼勤表示，作为健康守门人，社区医务人员本身就该了解居民的健康状况和信息资料，对他们进行健康管理，那些认为随访就是加重工作量和工作负担的想法是思想上认识不到位。只有随访，才能不断地丰富患者的健康档案信息。从这些信息中，社区医务人员还能获取科研课题，何乐而不为？ 不仅如此，夏云表示，“社区卫生效劳机构和大医院合作参与一些科研课题和随访工作，非常有利于开阔社区医务人员的视野，增加医学知识，从而进一步
9、提高临床技能。 鼓励措施填补人力匮乏的空白 随着人们对社区卫生效劳需求量的增加，社区医务人员数量缺乏已成为社区卫生效劳机构普遍存在的问题。但专家们一致认为，社区卫生效劳机构在面对全科医生缺口特别大这一严峻形势时也并不是无措可施。 武汉大学社区卫生效劳中心樊福成表示，医务人员可以变通处理社区卫生效劳机构开展中遇到人力缺乏的问题，例如采用鼓励措施。社区卫生效劳机构可以将医务人员的随访量和工资绩效挂钩，这样不仅可以提高医务人员的工作积极性，还能很好地完成随访任务。 夏云介绍说，当前社区卫生政策发生了很大变化，很多社区卫生效劳机构已经实行了收支两条线管理，收入和支出都有了保障。社区卫生效劳机构不再靠诊
10、疗来挣钱，同样随访也是，随访对社区医疗机构来说不会产生任何的经济效益。 “但是我们仍然会积极开展随访工作，因为这和医务人员的年终考核有关。随访量直接关系绩效工资。夏云补充说。 “此外，卫生行政部门应明确社区医师岗位职责和根本任务，不要盲目地定工作量、下指标。在人力缺乏的前提下，过多的琐碎工作会影响根本医疗和公共卫生效劳的开展。陈砚平指出。 和大医院分工协作是必然趋势 社区医务人员是随访工作的最正确角色，相比大医院医生，社区医务人员能对患者提供长期、便捷的标准化治疗，更容易开展随访工作。“社区卫生效劳机构应该和大医院互相合作，共同完成一些随访工程。陈礼勤表示，与大医院合作科研工程，对社区医务人员
11、来说是难得的时机，不仅有利于丰富本社区居民的健康档案信息，还可以通过与大医院医生的合作提升自我，完善医学知识，拓展视野。 除此之外，夏云认为，随访还可以打通社区卫生效劳中心与上级医疗机构转诊的“瓶颈。如疑难大病上转，病情稳定再转回社区进行后续治疗或康复的双向转诊就医模式推行后，由于社区卫生效劳中心与上级医疗机构缺乏联系，彼此信息不通，造成转诊人数偏少。而随访可以让社区医务人员随时了解患者病情，并第一时间与上级医疗机构取得联系，及时将患者转诊。 夏云说，“过去社区和大医院之间是对口支援的关系，而现在是分工协作。随访应以社区为主，大医院为辅。社区医务人员在随访中发现了问题，可以将患者转到大医院去，经大医院治疗后再转到社区做精细化管理。
