1、支气管哮喘防治指南（支气管哮喘防治指南（2008）北京大学人民医院呼吸内科北京大学人民医院呼吸内科 何权瀛何权瀛 教授教授 概概 述述 支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。有重要作用。本指南是在我国本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照指南”的
2、基础上，参照2006年版年版GINA，结合近，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件国哮喘防治工作提供指导性文件。定定 义义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广
3、泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。诊诊 断断 诊断标准：诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的发作时在双肺可闻及散在或弥
4、漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张）支气管舒张试验阳性试验阳性FEV1增加增加12%，且，且FEV1增加绝对值增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或日内（或2周）变异率周）变异率20%。符合符合14条或条或4、5条者，可以
5、诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。分分 期期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（和临床缓解期（clinical remission）。）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持消失，肺功能恢复
6、到急性发作前水平，并维持3个个月以上。月以上。分分 级级 病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。分级分级 临床特点临床特点 间歇状态间歇状态（第（第1级）级）症状症状每周每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状次，短暂出现；夜间哮喘症状每月每月2次；次；FEV180%预计值或预计值或PEF80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1变异率变异率20%轻度持续轻度持续（第（第2级）级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%重度持续重度持续（第（第4级）级）每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状
7、；体力活动受限；每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV160%预计值或预计值或PEF30%控制水平的分级控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗 完全控制完全控制(满足以下所有条件满足以下所有条件)部分控制部分控制(在任何在任何1周内出现以下周内出现以下12项特征项特征)未控制未控制(在任何在任何1周内周内)白天症状白天症状 无（或无（或2次次/周）周）2次次/周周 出现出现3项部分控项部分控制特征制特征 活动受限活动受限 无无 有有 夜间症状夜间症状/憋醒憋醒 无无 有有 需要使用缓解需
8、要使用缓解药的次数药的次数 无无(或或2次次/周周)2次次/周周 肺功能肺功能(PEF或或FEV1)正常或正常或正常预计值正常预计值/本本人最佳值的人最佳值的80%1000 布地奈德布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100250 250500 500 环索奈德环索奈德 80160 160320 3201280 缓解药物缓解药物：是指按需使用的药物。这些：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆动剂、全身用
9、糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体受体激动剂等激动剂等。起效时间起效时间 作用维持时间作用维持时间 短短 效效 46h 长长 效效 12h 速效速效 沙丁胺醇沙丁胺醇 特布他林特布他林 福莫特罗福莫特罗 慢效慢效 沙美特罗沙美特罗 吸入2受体激动剂的分类 治治 疗疗 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。
10、气道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近治疗，哮喘控制率接近80%。尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。长期治疗方案的确定长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根哮喘的治疗应以患者的
11、病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。据其控制水平类别选择适当的治疗方案。哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。据患者病情变化及时修订治疗方案。根据哮喘病情控制分级制定治疗方案根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 降降 级级 升升 级级 第第1级级
12、第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级 哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制 按需使用按需使用 短效短效2受体激动受体激动剂剂 按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂 控制性药物控制性药物 选用选用1种种 选用选用1一种一种 加用加用1种或以上种或以上 加用加用1种或种或2种种 低剂量的低剂量的ICS 低剂量的低剂量的ICS加加LABA 中高剂量的中高剂量的ICS 加加LABA 口服最小剂量口服最小剂量 的糖皮质激素的糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 中高剂量的中高剂量的ICS 白三烯调节剂白三烯调节剂 抗抗IgE治疗治疗 低剂量的低剂量的ICS 加白三烯调节剂加白三烯调节
13、剂 缓释茶碱缓释茶碱 低剂量的低剂量的ICS 加缓释茶碱加缓释茶碱 治疗级别治疗级别 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级级治疗方案。治疗方案。从第从第2级到第级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。药物，以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗
14、时，可作为控制和缓解药物应用。行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。根据哮喘病情控制分级制定治疗方案根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂）单独吸入低剂量
15、糖皮质激素的患者，可改为每日量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；次用药；3）联合吸入联合吸入糖皮质激素和长效糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约素剂量减少约50%，仍继续使用长效，仍继续使用长效2受体激动剂联合治受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用次联合用药或停用长效药或停用长效2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。根据哮喘病情控制分级制定治疗方案根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制若患者
16、使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。上述减量方案尚待进一步验证。通常情况下，患者在初诊后通常情况下，患者在初诊后24周回访，以后每周回访，以后每13个月随访个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后哮喘发作后2周至周至1个月内进行回访。个月内进行回访。对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量糖皮质激素；）吸入低剂量糖皮质激素；（2）口服缓释茶碱；）口服缓释茶碱；（3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。
