1、改良限制-诱导运动疗法（mcimt)与手-臂双侧强化训练(HABIT)青岛脑病康复医院 杨海艳 脑性瘫痪 一种非进行性脑损伤引起的运动和姿势异常，导致活动受限。临床症状常与感觉运动区损伤有关 不同的脑瘫类型 各种伴发障碍 痉挛性偏瘫 常见病因：脑发育畸形，脑室周围损伤，剖宫产，急产，非进行性生后脑损伤 运动皮层和皮质脊髓束的完整性受到破坏 上肢受累往往较下肢重 手指和手的功能技巧不能正常发育 上肢问题 肌张力异常导致Rom受限，尤其肩屈曲不足，肘伸展受限，前臂旋后不足，抬腕，拇指外展，手指分离困难 腕关节屈曲，尺偏，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内旋 肌力降低，触觉和本体感觉障碍，进一步影响精细
2、运动功能 限制-诱导运动疗法（cimt)Cimt的起源及理论根据 Cimt的提出源于动物试验 Taub等采用外科手术去除猴子一侧前肢的感觉传入，猴子则不再使用该侧前肢，此种现象称为“习得性不用lnu”而限制健侧前肢数日或者数周，对去神经传入侧前肢进行训练尤其所谓的“塑形”，则逐渐出现该侧肢体的重新使用 Cimt的起源及理论根据 脑卒中和其他中枢神经系统损伤引起的运动缺陷本质上并非单纯损伤的结果，而是一种习得性运动现象。Taub等根据动物实验设计了cimt疗法，并应用于人类卒中后脑损伤所致偏瘫患者上肢功能的康复治疗。延伸治疗：脑瘫，脑外伤后慢性偏瘫。Cimt的疗效机制 Cimt疗效机制涉及2个方
3、面：-神经损伤后lnu现象的逆转-使用-依赖性皮层重组 Cimt的治疗方案 Cimt治疗是一种处方性，整合性，系统性治疗方案，包括3个主要部分：1）重复性任务-导向性患肢训练，每日6小时连续2-3周，2）应用坚持-强化行为策略，将获得的技能转移到现实环境中，3）限制健侧。Cimt方案的组成 1重复性任务-导向性训练-塑形：是一种根据功能性行为设定的训练方法，让患者“循序渐进”逐步达到某个运动或行为目的，训练内容可以设计的比患者的能力更难一些，或者速度要求越来越快。每一项训练让患者尝试10次，每次30秒，治疗师在每次尝试后都给患者明确的信息反馈-任务学习是让患者从事功能性基础活动，例如：包装礼品
4、，书写等，连续练习15-20分钟，完成后给予总体反馈。Cimt方案的组成 2坚持-强化行为策略 Cimt治疗的最终目标之一是将所学的技能运用于现实当中 坚持强化行为策略是实现这一目标的“转移包”技术，在没有治疗师监护下让患者有责任地坚持使用患肢从事日常功能性任务，在不危及安全的情况下尽可能多戴手套看护人可以给予适当帮助，减少患者过渡的挣扎，尽可能容易完成更多的生活活动。Cimt方案的组成 2坚持-强化行为策略-运动活动测评和家庭日记-问题解决，克服障碍，在现实生活中使用患肢 行为约定-看护者约定-家庭技能分配 Cimt方案的组成 3限制健侧 Cimt治疗方案通常需要对健侧上肢进行限制，即：采用
5、悬吊带或保护性手套限制健侧上肢，以阻止患者使用健侧上肢的强烈欲望。“constraint”一词不仅是指某种物理限制，而且是指使用健侧从事活动的机会。近年来，物理限制首选保护性连指手套，在避免患者使用手指的同时，其上肢可以伸展以便于保护平衡。需要健侧限制达到工作时间的90%Cimt在偏瘫型脑瘫患儿中的应用 由于脑瘫患儿年龄及发育差异，用于成人的cimt原始操作方法较难在儿童患者中实施，需采用适合儿童的ci疗法(child-friendliy)Gordon等对儿童患者的ci疗法进行了改良和修订 改良的限制-诱导运动疗法(mcimt)限制时间 干预持续时间-适当延长疗程，弥补限制时间减少造成的不利效
6、果 限制类型及限制物的特点-限制的方法包括塑料（石膏）管型，夹板，悬吊带，连指手套等 -适当缩短每日限制健侧的时间 较成熟有效的改良-限制患儿健侧上肢活动，每天2小时，同时在合适的时间和地点由父母监管加强患儿患侧的训练，连续8周-运用运动学习策略进行强化训练，通过患儿在有意义的环境中进行目的性作业活动，鼓励其积极探索和解决问题，促进运动学习 小组训练与儿童-友善方式（child friendly)-根据患儿的关节活动受限程度及如何发挥最大潜力来选择训练活动，以2-3人的小组方式进行，提供社交性互动，模仿，奖励-根据游戏中的运动学习内容和激发性学习原理来设计cimt治疗内容，按照患儿能力和兴趣设
7、定，使大部分患儿乐于接受 家庭训练方案 -是治疗过程的重要组成部分，是将新获得的技能转移到日常活动中的重要途径，更有利于巩固已获得的技能-在自然环境中训练，学习如何处理不同的作业，如穿脱衣服，帮助母亲做饭，做家务等-为父母和孩子创造了更好的互动和参与动机-有助于形成最佳学习记忆及运动技能的转移-体现了icf框架新的康复理念与模式 偏瘫患儿cimt治疗处方通常可以设计为-小组方式的热身活动和告别活动-一对一个体化的集中练习-日常活动中强化患肢使用等-具体方式需根据患儿年龄和能力合理选择 举例 Aarts等描述了对年龄2.5-8岁，MACSI-III级的偏瘫患儿进行的改良限制诱导疗法和双手臂强化训
8、练联合治疗方案 干预措施 前6周用悬吊带限制健侧手臂，（编海盗负伤的故事）在治疗期间运用塑形和重复性任务练习的原理对任务操作结果及时反馈，每日3小时，每周3天，并将获得的技能转移到家庭中 后2周在无限制下进行目标导向性-任务特异性双侧练习及自理活动，所练习的个体目标由父母决定 3个小时cimt训练内容-30分钟热身活动，比如扮演海盗边唱歌边挥舞大刀 -60分钟个体化集中练习，进行塑形和重复任务练习-30分钟一起吃饭，喝水，尽可能重复任务训练原理 -40分钟小组活动（2-3人）：夹板游戏，卡片游戏，智力游戏，手工艺制作等-最后15分钟，更换自己衣服，告别 在干预期间，要积极与父母沟通，鼓励患儿在
9、家庭尽可能使用患肢，将集中训练内容运用到家庭生活中并加以巩固 与传统治疗（牵拉患肢，提高其负重能力等）组相比，该方案可较明显地提高偏瘫患儿患侧肢体的自发使用情况，包括质量和频率，且在干预结束后8周仍有效。Cimt能明显改善患侧上肢的-徒手功能-运动有效性-灵巧性-使用频率-运动质量 但肌张力，肌力，感觉能力的改善不明显 安全性，坚持性 缺乏双手协调性训练内容 Cimt几个概念上的问题 Ci疗法为了克服成人偏瘫的“习得性不用”，但是儿童偏瘫必须克服“发育性不用”，因为可能他们可能从来没有学会使用他们的患肢，所以这个方法必须改良，聚焦在发育上 限制孩子使用健侧有潜在的危害，证据表明，有ci方法引出
10、的练习，而不是限制，是运动进步的主要因素 Cimt几个概念上的问题 施行ci治疗时往往没有考虑到现实期待的功能性结果 像梳头，刷牙，喝水这样的任务，完全可以用健侧有效地完成，而需要双手操作完成的任务，作为代偿，患儿还是非常熟练地只用健侧来完成，尽管这样会浪费更多的时间，长此以往，这种代偿会强化 我们就是要通过各种干预帮助患儿学会在什么时候，如何使用双手使事情更容易 我们建议，上肢训练的目标不是提高患侧手的使用，而是通过提高双手协调使用来达到功能性独立 手-臂双侧强化训练（Hand-arm Bimanual intensive Training,HABIT)偏瘫患儿双手协调能力损伤 患侧上肢不同
11、程度的感觉障碍，尤其立体和本体感觉缺陷，影响运动控制，导致双手协调困难 偏瘫的脑损伤往往包括参与双侧协调运动的区域如辅助运动区和顶叶，双手运动可能从来没有体验 半球间经腁秪体的与肢体间空间联合有关的传递在偏瘫孩子中可能有改变，这意味着偏瘫孩子可能存在影响双手协调运动的功能性损伤 手-臂双侧强化训练（HABIT)保留了儿童cimt治疗中的2个主要元素，即强化的结构化训练和儿童友善方式，且能克服cimt疗法的不足，有助于改善患儿的双手协调性 手-臂双侧强化训练是一种新的目标导向性，以活动为基础的作业疗法，通过双手有目的性重复的作业活动，对两侧上肢进行任务强化及塑形训练，从而提高双手的协调性 强调国
12、际功能，残疾和健康分类（icf)框架中的环境与个人人因素 任务导向性训练强调用具体的目标和尽可能接近正常的运动模式来设计训练任务或活动 HABIT是一种任务导向性训练，指根据患儿个体能力和训练目标，设计具体的任务或活动，通过引导患儿完成这些任务或进行这些活动，达到提高运动技能的目的。要求患儿双手相等的使用机会两侧上肢不断调整相互适应，共同参与作业活动以提高其协调能力 注重功能活动表现，即强调了脑瘫定义（一种运动和姿势异常，导致活动受限）又与icf框架理念吻合 理论模式 运动学习理论原理（任务特异性，练习类型，反馈）神经可塑性原理（练习-诱导的脑改变来源于重复增加运动复杂性，提供动机和奖励）“运
13、动学习”方法是通过分析与运动功能障碍相关的各种异常因素或缺失成分，针对性地设计并引导患者主动练习运动技能，促进脑功能重建，获得尽可能接近正常的运动技能 运动学习原理强调任务特异性的重要性，所以，双手协调能力的提高可以通过直接练习双手技能来很好地完成 在双手运动中，健手可以为患手提供模板 常规性OT治疗大多数项目注重的是身体结构与功能方面，而活动任务性操作的体验较少 HABIT具体操作时涉及视觉和触觉的输入，大脑对信息的判断和整合，以及神经对运动的有效支配等，再经过失败和成功的多次反馈，不断调整运动模式，形成优化的神经网络运动程序，支配相关肌肉以特定的顺序，速度和力量等力学特点配合完成具体任务
14、Nudo等报道脑组织损伤后功能恢复主要依赖脑的可塑性，即通过残留部分的功能重组而非损伤组织的再生，以新的方式完成已丧失的功能。这种功能重建依赖于使用模式的反复输入和改良，最终形成新的神经网络或程序，所以也称之为使用依赖性重建 皮质脊髓系统在损伤后可以重组，恢复功能。同侧路径与中风后功能的恢复有关 同侧路径的任务如对称的双手运动可以引起未损伤半球运动地图和皮层兴奋性的改变，这可能是HABIT的神经基础 Aarts PB（2012）等研究表明通过双手有目的的重复性作业活动能够激活患侧新的皮质脊髓通路，增强对侧半球的控制能力及促使抑制机制的正常化 发育中的神经系统最易受活动体验的影响，而神经可塑性又
15、可为提高康复疗效创造条件 治疗方案 HABIT方法着重于：（1）提供逐渐复杂的结构化练习（2）提供需要双手配合使用的功能性活动（3）保留儿童友善方式，考虑到孩子的目标和父母的参与 治疗方案 练习双手活动6小时每天，5天每周，2周共60小时 小组训练，以提供同伴支持和社交活动的环境 1:1干预者儿童比 监测员对干预者进行帮助并监督实施，每天举行小组会议，讨论患儿的进步，问题的解决和第二天的计划 方案设计 具体方案实施时采用一定强度，结构化的任务学习，先将运动技能分割成若干阶段，进行部分任务的重复性训练，然后进行整体任务操作，整体任务训练涉及一系列正确目标动作及时空协调性，反复练习，每次持续15-
16、20分钟，累计治疗时间为每天1小时（改良）每周连续5天 以小组（每组2-5人）的形式进行，尽量不断诱导，增加趣味性，新奇感和动机，促进患儿的主动性 要求孩子用与健手同样的方式使用患手，就像正常发育中孩子的非优势手 活动中孩子可以从干预者那里接受指导，但必须积极地自己解决问题 任务操作将被记录，用正性强化和反馈来刺激患儿的动机，增强目标动作 干预前评估患儿运动及双手协调运动的损伤 选择双手的活动来改善这些运动损伤，并让孩子进行逐渐发杂的双手协调的活动 每一项任务开始前详细说明如何应用每一只手，避免代偿，如积木游戏，干预者可以提醒孩子注意任务的规则，而不是总强迫孩子使用患手 整体任务训练设计一系列正确的目标动作及时空协调性，每次至少持续15分钟 如画画，抓笔，打开笔帽，患侧手固定纸，放好，健侧手画画 部分任务练习是练习一个目标动作，类似于心理学和ci疗法中的“塑形”，我们用对称的双手来引出一个目标动作 如积木游戏结束后，要求孩子双手从桌上各拿一块积木尽快放回盒子里，干预者计数30秒内放回盒子中积木的个数。对称的任务让孩子练习了目标动作（手的操作和腕伸展），健侧的神经输入也增加了 家庭练习
