1、教学查房(二尖瓣狭窄)瑞康医院瑞康医院 老年病科老年病科 康善平康善平 副主任医师副主任医师（2016.3.4）病情介绍 62床 邓XX 住院号：720869 1、患者邓XX，女，80岁。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰1周、气喘周、气喘3天天”于2016年02月26日10时36分由门诊步行入院。2、主要临床表现：患者自诉近1周来无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，较粘稠，难以咳出，伴气喘，稍活动加重，夜间不能平卧休息，无发热、胸闷、胸痛，无咳血，无粉红的泡沫痰，曾在当地卫生院门诊就诊，给予静脉及口服药物治疗（具体药物不详），症状无缓解，现为进一步治疗故来我院门诊就诊，拟诊：肺部感染，慢性心功
2、能不全，收入住院治疗。入院症见气喘，动则尤甚，气不得续咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，大小便正常。病情介绍 3、既往2004年因风湿性心脏病-二尖瓣狭窄，曾在我院行球囊二尖瓣成形术，术后，患者胸闷、气喘好转，但平素平地行走大约200米就有气喘症状，休息状态下无气喘。否认高血压病、冠心病、糖尿等慢性病，否认肝炎、肺结核等传染病，否认药物过敏史。4、查体：T37.2，P84次/分，R20次/分，BP143/96mmHg，神清，精神欠佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，两肺布满湿性啰音及干性啰音。心界大，HR108次/分，律不齐，第一心音强弱不等，可闻及二尖瓣舒张期杂音。腹平软，
3、无压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，Murphys征（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理征未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。病情介绍 入院辅查：入院辅查：血常规：白细胞 8.88109/L，中性粒细胞百分比 77.1%，红细胞 5.211012/L，血红蛋白 133 g/L，超敏C反应蛋白：31.6 mg/l B型钠尿肽前体测定：577.10 pg/ml 血气分析、降钙素源(PCT)、结核杆菌抗体测定、痰培养、呼吸道9项、糖化血红蛋白、肿六、真菌葡聚糖总含量、细菌毒素测定、大小便常规未见异常。病情介绍 胸部CT平扫：1、右中肺叶肺不张；2、左肺上叶下舌段及两肺下叶感染；3、两肺散在纤维条索灶；
4、4、左心房增大，二尖瓣区钙化灶，请结合临床；5、双侧胸膜局部增厚。病情介绍 目前诊断：中医：喘证-肺肾两虚夹痰湿蕴肺 西医：1、肺炎 2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心律失常-心房颤动 心功能-级 病例讨论 一、患者气喘考虑什么原因？应与哪些疾病鉴别？心源性呼吸困难鉴别诊断：1、支气管哮喘导致的呼吸困难、支气管哮喘导致的呼吸困难 2、中毒性呼吸困难、中毒性呼吸困难 3、神经精神性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 （一）（一）心源性哮喘与支气管哮喘鉴别心源性哮喘与支气管哮喘鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 病史 过敏、家族史 心脏病 呼吸困难 多呼气性 夜间阵发、混合性 咳痰 可有 可有粉红色泡沫样 罗音
5、 哮鸣音 湿性罗音为主 心脏病体征 无 有 X线 过度充气 心脏扩大、肺淤血 治疗反应 解痉平喘 强心、利尿、扩管 B型钠尿肽前体（pro-BNp）正常 多升高 （二）中毒性呼吸困难（二）中毒性呼吸困难 血中酸性代谢产物增血中酸性代谢产物增多多 刺激呼吸中枢及刺激呼吸中枢及 外周化学感受器外周化学感受器 深长的呼吸深长的呼吸(酸中毒大呼酸中毒大呼吸吸)体温升高和体温升高和 毒性代谢产物毒性代谢产物 刺激刺激 呼吸中呼吸中枢枢 呼呼吸吸增增快快 呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制 呼吸变慢、变浅呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸停呼吸 (三三)神
6、经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 1 1、精神心理因素、精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数呼吸困难，呼吸浅表而频数 ，过度通气，过度通气，呼碱呼碱 2 2、神经官能症、神经官能症 叹息样呼吸叹息样呼吸(功能性功能性)，无呼吸困难的客观表，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快现，叹息后自觉轻快 病例讨论 二、二尖瓣狭窄都有哪些临床表现？舒张期血液由左心房流入左心室受阻舒张期血液由左心房流入左心室受阻-左心房压力左心房压力 病理生理病理生理 医学课件园 症症 状状 轻度轻度“二窄二窄”可无症状可无症状，中度以上出现下列症状：中度以上出现下列症状：1.呼吸困难：为最常见的早期症状呼吸困难：为最
7、常见的早期症状 2.咳嗽：多为干咳咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重劳累后或平卧位加重 3.咯血：痰中带血丝咯血：痰中带血丝，大咯血大咯血，粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 4声嘶：压迫左喉返神经引起声嘶：压迫左喉返神经引起 5体循环淤血症状：上腹胀痛感体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等下肢浮肿等 临床表现临床表现 医学课件园 体体 征征：1心脏体征：心脏体征：视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移 触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：心浊音区呈梨形叩诊：心浊音区呈梨形 听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂
8、音，左侧卧位左侧卧位，用力呼气时更清晰用力呼气时更清晰。其次其次，可听到第可听到第一心音亢进一心音亢进、开瓣音开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分第二心音的肺动脉瓣成分亢进亢进，Graham Steell杂音杂音，三尖瓣相对性全收缩三尖瓣相对性全收缩期杂音期杂音 临床表现临床表现 医学课件园 临床表现临床表现 体体 征：征：1心脏体征：心脏体征：2全身体征：全身体征：二尖瓣面容二尖瓣面容 右心功能不全体征：右心功能不全体征：颈静脉怒张颈静脉怒张、肝大肝大、肝颈静脉返流征阳性肝颈静脉返流征阳性 下肢浮肿下肢浮肿。医学课件园 病例讨论 三、二尖瓣狭窄常见哪些并发症？并发症并发症 一一、心房纤颤：相对早出
9、现心房纤颤：相对早出现 二二、急性肺水肿：重度二窄时急性肺水肿：重度二窄时 三三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见血栓栓塞：脑动脉栓塞多见 四四、右心衰竭右心衰竭：晚期常见：晚期常见 五五、感染性心内膜炎：少见感染性心内膜炎：少见 六六、肺部感染：常见肺部感染：常见 医学课件园 病例讨论 四、合并心房颤动如何处理？心房颤动的处理心房颤动的处理 原原 则：则：控制心室率控制心室率，争取恢复窦性心律争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞预防血栓栓塞。具体措施：具体措施：a可复律者可复律者(Af病程病程1年年，左房直径左房直径60mm，无高无高度或完全性度或完全性AVB，无无SSS)，可采用电复律或药物转复可采用电复律或药物转复(如奎尼丁如奎尼丁、胺碘酮胺碘酮)。b不宜复律者：不宜复律者：1).控制心室率：地高辛控制心室率：地高辛、维拉帕米维拉帕米、受体阻滞剂；受体阻滞剂；2).长期抗凝治疗：华法林长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等阿斯匹林或氯吡格雷等。医学课件园
