1、昏迷患者的检查昏迷患者的检查 Examination of patient with coma 昏迷患者的诊疗流程 病情危重首先对症急救 详细全身系统检查（神经系统）必要的辅助检查 尽早明确病因&诊断 有效及时的治疗 病史采集 准确、快速 发生形式：缓急、持续时间、演变 昏迷前的症状：发热、偏瘫、抽搐、精神症状 既往病史：外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史 药物/毒物接触史 昏迷患者的检查 一般检查 神经系统检查 一般检查 体温 脉搏 呼吸 血压 气味 皮肤粘膜 外伤 体温 低体温：休克、低血糖、巴比妥中毒、其他内分泌疾病（甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等）高体温：先发热后有意识障碍可见
2、于重症感染性疾病 先有意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等 脉搏 快：感染、心律失常（170）慢：中毒、休克 40,房室传导阻滞、心梗 脉搏不规则：脑干 微弱无力：休克 缓慢有力：颅高压 呼吸 潮式呼吸-广泛皮层 过度换气-中脑被盖 长吸气-脑桥上部 串式呼吸(丛集呼吸)-脑桥下部 共济失调性呼吸-延髓下部 血压 高血压：颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等 低血压：糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心梗、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克 气味 烂苹果味-糖尿病酸中毒 肝臭味-肝昏迷 尿臭味-尿毒症 酒味-酒精中毒 焦杏仁味-氰化物 皮肤 紫
3、绀：心肺疾病（先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫）樱桃红色：CO中毒 出血点：感染、败血症、血小板减少 皮肤苍白、肢冷：严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭 黄疸：肝昏迷、钩体病、Reye综合征 擦伤：外伤、癫痫 多汗：低血糖、休克 干燥：糖尿病酸中毒、尿毒症 头颅外伤 浣熊征 Battle征 鼓膜血肿 脑脊液耳/鼻漏 神经系统检查 意识状态判定 脑膜刺激征 眼部症状 脑干功能 疼痛反应 瘫痪体征 意识状态判断 意识水平下降 浅、中、深昏迷 意识内容 意识模糊 谵妄状态 特殊意识障碍 最小意识状态 去皮层状态（持续性植物状态）无动性缄默 最小意识状态 Aspen神经行为协作组 必须基于以下一种或
4、多种行为反射或持续存在以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知 1.遵从简单的指令 2.不管正确性如何可以用姿势或语言来回答是或否 3.可以被理解的语言 4.有目的的行为包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应而不是不自主动作 去皮层状态 双侧大脑皮层广泛性损害，引起皮层机能丧失，而皮层下机能保存的一种特殊的意识状态 无任何意识活动，有明显的睡眠-觉醒周期 对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在 四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，去大脑状态 中脑损伤的表现 头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态 红核（抑制伸肌收缩的中枢）损伤 脑膜刺激征 阳性 局灶
5、体征：脑出血（破入脑室）、脑膜脑炎、颅脑外伤 无局灶体征：SAH、脑膜炎 阴性 局灶体征：脑梗死、脑出血（未破入脑室）、脑炎 无局灶体征：其他内科疾病（代谢性疾病、中毒性脑病、药物中毒）、癫痫 注意有无发热 瞳孔 瞳孔扩大、无反应 颅神经受压 交感兴奋药物（可卡因）抗胆碱能药物（阿托品）小瞳孔、光反射存在+/-Horner 征 丘脑损害 交感神经受损 鸦片，拟胆碱能药物 代谢性脑病 眼部检查 眼球位置 自发性眼球游动：提示脑干功能好 一侧偏斜：大脑或桥脑 注视鼻尖：丘脑病变、脑积水、广泛中脑损害、代谢性障碍 不对称：、颅神经损害 眼底：水肿、出血、渗出 眼睑：眼睑张力，扳开后再闭合快慢。眨眼提
6、示网状结构功能保留。脑干反射 睫脊反射：消失而其他反射存在提示间脑受损 额眼轮匝肌反射：消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损 瞳孔对光放射：消失提示中脑平面受损 角膜反射：消失提示脑桥上段受损 下颌反射：扣击颏部引起嚼肌收缩。消失提示脑桥上段受损 脑干反射 垂直性前庭反射：消失提示间脑-中脑平面受累。水平性前庭反射：消失提示脑桥下部平面受累。眼心反射：压迫眼球引起心率减慢。消失是延髓平面受损的表现。掌颏反射：阳性提示皮质-皮质下平面受累。角膜下颌反射：轻触角膜引起闭眼，而且引起翼外肌收缩，使下颌向对侧移动。此反射出现为间脑-中脑及中脑平面受累的表现。脑干反射意义 功能障碍平面 皮质-皮质下
7、平面：掌颏反射阳性 间脑平面：睫脊反射消失 间脑中脑平面：额眼轮匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下颌反射阳性 中脑平面：瞳孔对光放射消失，角膜下颌反射阳性 桥脑平面：桥脑上段平面：角膜反射、下颌反射消失 桥脑下段平面：水平性前庭反射消失 延髓平面：眼心反射消失 疼痛反应 疼痛刺激（压眶、胸骨、指甲、下颌关节）瘫痪 眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激：压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否对称 脑干损害定位 病损水平 意识状态 瞳孔 光反射 头眼反射 呼吸改变 运动功能 大脑 昏迷/醒状 正常+正常 去皮层强直、偏瘫 间脑 昏迷 缩小+潮式呼吸 不典型去皮层强直 中脑 昏迷 扩大-过度换气 去大脑强直、交叉性瘫痪 桥脑 昏迷 针尖大小-不协调 四肢迟缓或伸展 延髓 清醒 缩小+辅助检查（针对病因）脑电图：癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡 腰穿：颅压、感染、出血 CT或MR：出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫 对原因不明者，要果断抓住机会，尽快检查 昏迷病人病因诊断 颅内病变 外伤 脑血管病 CNS感染 炎性病变 肿瘤 脑积水 昏迷病人病因诊断 电解质紊乱、酸碱失衡 药物中毒/停药 系统疾病：循环、呼吸、肾、肝、多器官功能障碍 癫痫：癫痫持续状态 心因性 谢谢！
