1、普外科教学查房普外科教学查房 病情简介 708床患者，女，57岁 反复中上腹隐痛不适3月余入院 入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体：腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-）入院前曾行门诊胃镜检查 查房注意事项 与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗良好的心理准备 临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。问题提出一 为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？体格检查时的查体要点，重要阳性体征？必
2、要的辅助检查项目有哪些，注意事项？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？手术？非手术？治疗后的注意事项？随访？其他相关治疗？病史归纳 患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳
3、痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。病史归纳 辅助检查 实验室检查 血常规：白细胞：5.29109/L,红细胞：6.051012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296109/L。大便常规：正常；隐血试验：阴性。尿常规：正常。肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。肿瘤指标：糖类抗原19-9:7.5U/mL,甲胎蛋白(AFP):1.7 ng/mL,癌胚抗原(CEA):1.4 ng/mL,糖类抗原72
4、-4:10.21 U/mL。病史归纳 影像学及其他医技科室检查 胸片：两肺未见明显实质性病变 心电图：窦性心律，偶见室性早搏 腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫 心脏彩超：正常 肺功能：正常 胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查 腹部CT检查：盆腔少量积液 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能 上消化道钡餐造影 问题提出二 为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？治疗的手段如何进行选择？如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？术后的其他相关治疗有哪些？胃镜病理 胸片 下腹部
5、平扫CT 18-FDG 初步诊断 胃体占位：恶性（胃体占位：恶性（cT3N1M0cT3N1M0）诊断依据 主诉与症状 反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状 体征 无明显阳性体征 辅助检查 肿瘤指标：糖类抗原72-4:10.21 U/mL 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。上腹部增强CT：上消化道钡餐造影：鉴别诊断 慢性胃炎、胃溃疡 胃间质瘤 胃淋巴瘤 胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）胃间质瘤 梭形细胞梭形细胞 胃淋巴瘤（MALT）其他胃肿瘤 胃脂肪瘤胃脂肪瘤 延伸内容（一）胃癌病因 病因未明，可能与下列因素
6、有关病因未明，可能与下列因素有关：1 1、胃的良性慢性疾病：、胃的良性慢性疾病：胃溃疡；胃溃疡；胃息肉（特别是直径胃息肉（特别是直径2 2cmcm）；）；萎缩性胃炎；萎缩性胃炎；胃切除术后残胃：胃切除术后残胃：术后术后2020-2525年年 2 2、胃黏膜上皮异型性增生、胃黏膜上皮异型性增生 重度异型性增生者重度异型性增生者75%75%-80%80%可能癌变可能癌变 3 3、胃幽门螺杆菌、胃幽门螺杆菌 4 4、环境和饮食因素：亚硝酸盐、环境和饮食因素：亚硝酸盐 延伸内容（二）胃癌的病理相关 大体类型大体类型 早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转早期胃癌：凡病变仅侵
7、及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌。分三型。移均为早期胃癌。分三型。特殊：特殊：病变最大直径小于病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为者为 微小胃癌微小胃癌 进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。BorrmannBorrmann分型法。分型法。早期胃癌早期胃癌 型隆起型，癌块突出约型隆起型，癌块突出约5mm5mm以上以上 型浅表型，癌块微隆与低陷在型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm5mm以内以内 aa浅表隆起型浅表隆起型 bb浅表平坦型浅表平坦型 c c浅表凹陷性
8、浅表凹陷性 型凹陷型，深度超过型凹陷型，深度超过5 5mmmm 进展期胃癌Borrmann分型 BorrmannBorrmann型（结节型）型（结节型）BorrmannIIBorrmannII型（溃疡限局型）型（溃疡限局型）BorrmannIIIBorrmannIII型（溃疡浸润型）型（溃疡浸润型）BorrmannBorrmann型（弥漫浸润型）皮革胃型（弥漫浸润型）皮革胃 BorrmannBorrmann型：未定型。型：未定型。胃癌病理分型 癌肿部位癌肿部位 胃窦癌，最多占胃窦癌，最多占50%50%；贲门癌，其次；贲门癌，其次；胃体癌，较少。胃体癌，较少。胃癌病理分型 组织类型组织类型 世界
9、卫生组织的胃癌分类法：世界卫生组织的胃癌分类法：（1 1）乳头状腺癌；）乳头状腺癌；（2 2）管状腺癌；）管状腺癌；（3 3）低分化腺癌；）低分化腺癌；（4 4）粘液腺癌；）粘液腺癌；（5 5）印戒细胞癌；）印戒细胞癌；（6 6）未分化癌；）未分化癌；（7 7）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。胃癌浸润和转移 1 1、直接浸润；、直接浸润；2 2、淋巴转移：、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径是胃癌的主要转移途径 1616组淋巴结组淋巴结非常重要！非常重要！3 3、血性转移：以肝、肺最多见、血性转移：以肝、肺最多见 4 4、腹膜转
10、移：、腹膜转移：癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢-KrukenbergKrukenberg瘤瘤 胃癌16组淋巴结 第一站 1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结 3胃小弯淋巴结 4胃大弯淋巴结 5幽门上淋巴结 6幽门下淋巴结 第二站 7胃左动脉周围淋巴结 8肝总动脉周围淋巴结 9腹腔动脉周围淋巴结 第三站 10脾门淋巴结 11.脾动脉利巴结 12.肝十二指肠韧带淋巴结 13.胰头后淋巴结 第四站 14.肠系膜根部淋巴结 15.结肠中动脉旁淋巴结 16.腹主动脉旁淋巴结 胃癌各组淋巴结示意图 不同部位胃癌各站淋巴结划分不同部位胃癌各站淋巴结划分 胃癌的PTNM分期 P P-术
11、后病理组织学证实术后病理组织学证实 T T-肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 T T1 1-浸润至黏膜或黏膜下浸润至黏膜或黏膜下 T T2 2-浸润至肌层或浆膜下浸润至肌层或浆膜下 T T3 3-穿破浆膜穿破浆膜 T T4 4-侵及邻近组织结构侵及邻近组织结构 N N-淋巴结转移淋巴结转移 N N0 0-淋巴结无转移淋巴结无转移 ；N N1 1-距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以内的淋巴结转移以内的淋巴结转移 N N2 2-距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm以外的淋巴结转移以外的淋巴结转移 M M-远处转移远处转移 M M0 0-无远处转移无远处转移 M M1 1-有远处转移有远处转移 延伸内容
12、（三）胃癌临床表现 早期胃癌无明显症状。非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌胸骨后疼痛、进食梗阻感；胃幽门癌幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯血管消化道出血（呕血、黑便）、穿孔 晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。延伸内容（四）胃癌辅助诊断方法 辅助检查：辅助检查：1 1、X X线钡餐检查；线钡餐检查；2 2、纤维胃镜；、纤维胃镜；3 3、超声诊断：、超声诊断：B B超、超声胃镜检查超、超声胃镜检查 4 4、胶囊内镜；、胶囊内镜；纤维胃镜检查 胶囊
13、内镜影像胶囊内镜影像 正常胃底粘膜皱襞正常胃底粘膜皱襞 胃体和胃窦粘膜皱襞胃体和胃窦粘膜皱襞（收缩状）（收缩状）正常幽门正常幽门 治疗方案 对该患者的下一步治疗如何选择？手术？新辅助化疗手术？单纯化疗或放疗？靶向治疗？免疫治疗？中医中药治疗？延伸内容（五）胃癌治疗 治疗原则：（1 1）手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗；）手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗；（2 2）对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提）对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；高疗效；（3 3）如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能
14、作根治性切除，也应争取作原）如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，也应争取作原发灶的姑息性切除术，以利进行综合治疗；发灶的姑息性切除术，以利进行综合治疗；（4 4）对无法切除的晚期胃癌，也应采取综合治疗）对无法切除的晚期胃癌，也应采取综合治疗 胃癌的手术治疗 胃癌根治术：胃切除+胃周淋巴结清扫 胃周淋巴结清除范围以胃周淋巴结清除范围以D D（dissectiondissection）表示）表示 D D0 0胃切除术胃切除术 D D1 1胃切除术胃切除术 D D2 2胃切除术胃切除术 胃癌淋巴结分组 手术的根治程度 分分A A、B B、C C三级三级 A A级手术必须符合：级手术必
15、须符合：D DN N即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；胃切除标本的切缘胃切除标本的切缘1cm1cm内无癌细胞浸润。内无癌细胞浸润。B B级手术：级手术：D=ND=N；淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别；淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别；切缘切缘1cm1cm内有癌细胞浸润；内有癌细胞浸润；C C级手术：级手术：仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者 胃切除手术方式 1 1、胃部分切除术、胃部分切除术：胃癌原发病灶的局部姑息性切除 2 2、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除、
16、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除 3 3、胃癌扩大根治术：、胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。4 4、联合脏器切除术：、联合脏器切除术：如联合肝、横结肠等其他脏器切除。5 5、胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃切除术、胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃切除术 胃癌根治术的基本要求（1）胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm（2）切除胃组织3/4-4/5（3）近端胃大部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm（4）远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm（5）必须将大、小网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除 近全胃切除术范围近全胃切除术范围 整块分离胃及附带组织整块分离胃及附带组织 全胃切除术 全胃切除术 全胃切除术 手术图片 脾动脉脾动脉 胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉 肝固有动脉肝固有动脉“骨骼化”骨骼化”其他治疗 1、全身疗法：（1）辅助化疗 （2）生物疗法：生物反应调节剂、免疫治疗、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单 抗、西妥昔单抗等）（3）中医中药治疗 2、局部疗法：（1）放疗 （2）腹腔灌注化疗（3）动脉介入治疗 胃癌的化疗 适应证：早期胃
