1、 第三节 血栓与止血检测 一、止血机理一、止血机理 (Hemostatic mechanism)二、凝血机理二、凝血机理 (Coagulation mechanism)三、纤维蛋白溶解机理三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis)四、出血性疾病实验诊断、临床意义四、出血性疾病实验诊断、临床意义.（Laboratory diagnosis and Clinical significance）止血止血 血管壁损伤血管壁损伤 血小板血小板 粘附、聚集粘附、聚集 血小板血栓血小板血栓 (白色白色血栓血栓)封住伤口封住伤口 止血完成止血完成 神经反射神经反射 体液调节体液调节 小血管收缩
2、小血管收缩 血流缓慢血流缓慢 释放释放ADP 激活凝血激活凝血 系统系统 血凝块血凝块 (红色红色血栓血栓)止血的三个基本条件：止血的三个基本条件：（1）血管结构与功能正常）血管结构与功能正常 收缩，释放与激活血小板、凝血系统收缩，释放与激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常）血小板功能与量的正常 凝集与释放凝集与释放vWF,ADP,5-HT,AGT,PF4,等等 （3）凝血系统的正常）凝血系统的正常 14个因子，个因子，(HMW Kininogen,kallikrein K)凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白聚合体可溶性纤
3、维蛋白聚合体 可不性纤维蛋白聚合体可不性纤维蛋白聚合体 a Ca2 Ca2 A肽肽 B肽肽 血液凝固机理示意图血液凝固机理示意图 内源性凝血途径内源性凝血途径 12 k pk,12 11 9 10 外源性凝血途径外源性凝血途径 3,2 5 7 9 10 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子）激肽释放酶激肽释放酶 蛋白质部分蛋白质部分 磷脂部分磷脂部分 a a-Ca2+-凝血酶凝血酶a a a a-Ca2+-a Ca2 Ca2+蛋白质部分蛋白质部分 磷脂部分磷脂部分 a 血小板血小板 PF3 PF3磷脂磷脂 X 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白原
4、纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 A肽、肽、B肽肽 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性可溶性 纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体 Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 作用作用 转变转变 复合物复合物 a 凝凝 血血 机机 理理 Ca2+凝血是一系列酶促反应，可归纳为：凝血是一系列酶促反应，可归纳为：1、一种结局、一种结局 2、二条途径、二条途径 3、三项要素、三项要素 4、四组（、四组（14个凝血）因子个凝血）因子 凝血酶：凝血酶：Fg FM,PT,5 7 8 9,Plasmin 抗凝血系统抗凝血系统 细胞抗凝细胞抗凝 体液抗凝体液抗凝 PC APC /5a,13a TM PS 其他抗凝蛋白其他
5、抗凝蛋白 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶激活酶纤溶激活酶 UK,SK,Thrombin 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 Plasmin 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）多多 种肽链碎片，如种肽链碎片，如X、Y、D，A、B、C，E、D-dimer 纤维蛋白原纤维蛋白原 片段片段X 片段片段Y 片段片段E 纤维蛋白纤维蛋白 小分子多肽小分子多肽 片段片段D 片段片段D A、B、C 纤溶机理纤溶机理 1、抗凝血酶作用、抗凝血酶作用 2、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合、和纤维蛋白单体结合，从而抑制了纤维蛋白的聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功
6、能、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制、抑制a 活化活化因子作用。因子作用。出血、血栓性疾病的检查出血、血栓性疾病的检查 1.毛细血管脆性试验（毛细血管脆性试验（capillary resistance test,CRT)2.出血时间测定（出血时间测定（bleeding time,BT)3.血浆内皮素血浆内皮素-1(ET-1)测定测定 一、血管壁结构与功能的检测一、血管壁结构与功能的检测 （一）毛细血管抵抗力试验（CRT）又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 原理原理 给毛细血管一定的压力给毛细血管一定的压力，观察其完整性观察其完整性及脆性及脆性。参考值参考值 5 5cmcm直径圆圈内新出血点：
7、男性小于直径圆圈内新出血点：男性小于5 5个；女性及儿童小于个；女性及儿童小于1010个个。临床意义临床意义 新出血点数超过正常为阳性：新出血点数超过正常为阳性：1 1、血管壁结构或血管壁结构或（和和）功能异常功能异常，如过敏性如过敏性紫癜；紫癜；2 2、血小板量和血小板量和（或或）质异常质异常，如原发或继发如原发或继发性血小板减少症；性血小板减少症；3 3、血管性血友病等。、血管性血友病等。（二）出血时间（二）出血时间（bleeding time BT）测定。）测定。原理原理 将毛细血管刺破将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所血液自然流出到自然停止所需的时间需的时间。参考值参考值 测定器
8、法：测定器法：6 6.9 92 2.1 1minmin，超过超过9 9minmin为异常为异常。临床意义临床意义 BTBT延长见于：延长见于：1 1、血小板明显减少血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；如血小板减少性紫癜；2 2、血小板功能异常；血小板功能异常；3 3、血管异常血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；如遗传性出血性毛细血管扩张症；4 4、药物药物，如服用乙酰水杨酸等如服用乙酰水杨酸等。BTBT缩短缩短 见于某些严重的血栓前状态和血栓形成见于某些严重的血栓前状态和血栓形成。（三）血浆内皮素（三）血浆内皮素-1(ET-1)测定测定 参考值参考值ELISA5ng/L 内皮素内皮素-1(
9、ET-1)是血栓形成的易患因素之是血栓形成的易患因素之一一 二二 血小板检测 （一）（一）血小板计数血小板计数(PC/PLT)参考值参考值（100100-300300）10109 9/L/L 临床意义临床意义 血小板减少血小板减少：PCPC10010010109 9/L/L。生成障碍生成障碍，如再障；如再障；破坏或消耗增多破坏或消耗增多，如如ITPITP、SLESLE、DICDIC 分布异常分布异常，如肝硬化致脾肿大等如肝硬化致脾肿大等。血小板增多血小板增多：PCPC40040010109 9/L/L。原发性增多，如原发性血小板增多症；原发性增多，如原发性血小板增多症；反应性增多，如急性感染等
10、。反应性增多，如急性感染等。（二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT）原理：血液凝固原理：血液凝固 血小板收缩酶血小板收缩酶 血块收缩、血清析出血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素血块凝缩影响因素：)血小板量和质。血小板量和质。)纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原浓度。3）XIII因子的水平。因子的水平。4）红血球的比积。）红血球的比积。（二）血块凝缩试验（二）血块凝缩试验（clot retraction test,CRT）方法：静脉采用方法：静脉采用1ml，置于内径，置于内径8mm，干试管内，加塞，干试管内，加塞 静止静止37水浴箱中水浴箱中,于于1/2
11、h、1h及及24h分别观察血分别观察血 块凝块凝 缩情况。缩情况。结果判断：正常于结果判断：正常于1/21h开始开始，24h凝缩完全凝缩完全。（1）完全凝缩：血块与管壁分离完全凝缩：血块与管壁分离，血清析出血清析出1/21/3。（2）部分凝缩：血块大部分凝缩部分凝缩：血块大部分凝缩，血清析出血清析出1/3。（3）凝缩不良：血块略有凝缩凝缩不良：血块略有凝缩，少量血清析出少量血清析出。（4）不凝缩：血块维持原样不凝缩：血块维持原样，无血清析出无血清析出。（三）血小板相关免疫球蛋白测定（三）血小板相关免疫球蛋白测定（PAIgPAIg）参考值参考值 PAIgGPAIgG为为078.8ng/10078
12、.8ng/107 7血小板血小板 PAIgMPAIgM为为07.0ng/1007.0ng/107 7血小板；血小板；PAIgAPAIgA为为02.0ng/1002.0ng/107 7血小板。血小板。临床意义临床意义 增高：见于增高：见于ITPITP、输血后紫癜、输血后紫癜、SLESLE等。等。观察病情：治疗有效，观察病情：治疗有效，PAIgPAIg水平下降；复水平下降；复发则升高。发则升高。（四）血小板粘附实验（四）血小板粘附实验（PAdTPAdT）参考值参考值65.2%65.2%8.61%8.61%临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。降低降低:血管性
13、血友病，血小板无力症，血管性血友病，血小板无力症，MDSMDS、SLESLE等等 （五）血小板聚集实验（五）血小板聚集实验（PAgTPAgT）参考值参考值 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态和血栓性疾病。降低降低:血管性血友病，血小板无力症血管性血友病，血小板无力症，MDSMDS、ITPITP等等 （六）六）血浆血浆B血小板球蛋白（血小板球蛋白（B-TG）和血）和血小板第四因子（小板第四因子（PF4）测定）测定 参考值参考值 ELISA B-TG 16.49.8ug/L PF4 3.22.3ug/L 临床意义临床意义 增高：血栓前状态和血栓性疾病。增高：血栓前状态
14、和血栓性疾病。降低降低:先天性或获得性储存池病（血先天性或获得性储存池病（血小板小板a a颗粒缺陷症颗粒缺陷症)三、凝血因子检测三、凝血因子检测 (一)血浆凝血酶原时间测定(PT)血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定(PPT)通常称为凝通常称为凝血酶原时间血酶原时间(PT)测定，是在血浆中加入测定，是在血浆中加入组织凝血活酶组织凝血活酶(兔脑粉兔脑粉)和钙离子后，测定和钙离子后，测定凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆凝血所需时间，为凝血酶原时间。血浆中纤维蛋白原、中纤维蛋白原、因子含量减因子含量减少时，则凝血酶原时间延长。此试验是少时，则凝血酶原时间延长。此试验是检测检测外源性凝血系统有无
15、障碍的筛选试外源性凝血系统有无障碍的筛选试验。验。【参考值参考值】凝血酶原时间凝血酶原时间 1113s。【临床意义临床意义】1.凝血酶原时间凝血酶原时间延长延长 先天性凝血因子异常先天性凝血因子异常，见于凝血因子见于凝血因子、之一或两种以上有质量异常时；之一或两种以上有质量异常时；后天性凝血因子异常后天性凝血因子异常，如严重肝病如严重肝病、维生维生素素K缺乏缺乏(慢性肠道病慢性肠道病、阻塞性黄疸等阻塞性黄疸等)、DIC后期后期、使用抗凝药物过多等使用抗凝药物过多等。【临床意义临床意义】2.凝血酶原时间凝血酶原时间缩短缩短 见于血液高凝状态见于血液高凝状态、多多发性骨髓瘤发性骨髓瘤、心肌梗死等心
16、肌梗死等。3.用于抗凝疗法的监控用于抗凝疗法的监控 INR为首选指标为首选指标，国国人以人以2.03.0为宜为宜。（二）活化部分凝血活酶时间测定（二）活化部分凝血活酶时间测定 （APTTAPTT）原理原理 受检血浆中加入受检血浆中加入APTTAPTT试剂和试剂和CaCa2 2后后，观察凝固时间观察凝固时间。参考值参考值 32324343秒秒，较正常对照值延长较正常对照值延长1010秒以上为异常秒以上为异常。临床意义临床意义 1 1.延长延长见于：见于：因子因子、减少减少，如如A A、B B型血友病；型血友病；凝血酶原减少凝血酶原减少，如严重肝病；如严重肝病；纤维蛋白原减少纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；如纤维蛋白原缺乏症；应用抗凝药物；应用抗凝药物；纤溶亢进；纤溶亢进；循环抗凝物增加等循环抗凝物增加等。2.2.缩短缩短：见于高凝状态。：见于高凝状态。3.APTTAPTT监测肝素治疗的首选指标监测肝素治疗的首选指标（四）血浆纤维蛋白原测定（四）血浆纤维蛋白原测定 原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成 纤维蛋白。纤维蛋白。方法：仪器法方法：仪器法(定
