1、正确填写病历首页数据 2016年4月 谭艺灵 Tel：28636708 （病案室）正确填写病历首页数据 一、DRGs在广东省全面铺开 二、评审的核心条款 三、规范病案首页的填写 1、病人的基本情况 2、重要的统计和管理信息 3、医疗信息 DRGs工作的全面铺开 DRGs工作的全面铺开 DRGs概念概念 DRGs（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）译为疾病诊断相关分组，DRGs以出院病历的患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、幵发症和伴随病，根据疾病的疾病的复杂程度和费用相似复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中。分组的
2、目的：让不同强度和复杂程度的医疗服务之间的比较有了客观依据。DRGs绩效评价能回答什么问题？哪家医院（地区）医疗服务能力强？哪家医院（地区）医疗服务效率高？花费低？哪些医院（地区）医疗安全值得信赖？*专科（心血管内科、神经外科、呼吸内科)哪家医院能力强？费用低？效率高？医院内部：哪个科室/医生技术水平高，收治疑难危重病人多？成本效益分析 正确填报病历首页数据 目前在我国临床诊疗信息（包括用于DRGs分组的各项数据）主要来源于病案首页 规范首页填报工作是解决医疗机构评价和管理中科学性、精准性和公平性的重要保证，是目前我国迫切需要解决的问题 正确填报病历首页数据 正确填报病历首页数据 病案首页内容
3、的三个部分及常见问题 病人的基本情况：或称为病人的基本信息 医疗信息：主要为诊断及手术操作 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标 病案首页内容的三个部分及常见问题 病人的基本情况：-职业：是卫计委监测职业病的指标 -身份证：处置室填写，但在处置室未能获取时主管医生有责任填写完整；确实没能提供的不能作假。-地址：-现住址现住址 省 市 县(区)电话电话 邮编邮编-户口地址户口地址 省 市 县(区)邮编邮编 -工作单位及地址工作单位及地址 这些都是进行随诊工作的基础资料，以利于今后开展随诊工作，减低失访率。大家务必要重视！病案首页内容的三个部分及常见问题 重要的统计和管理信息 入院情
4、况：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无 离院方式：1.医嘱离院；2.医嘱转院；3.医嘱转社区卫生服务机构；4.非医嘱离院、5.死亡；9.其他 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间 入院时情况 1.有:对应有本出院诊断在入院时已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为“乳腺癌”。2.临床未确定：对应有本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。产科
5、的单胎活产（双胎活产）的入院情况选2临床未确定 入院时情况 3.情况不明：对应有本出院诊断在入院时情况不明。一般都是入院后发现的，这些疾病不可能入院后短时间发作，比如说结石、肿瘤等。实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期“心肌梗死”。由此可知，4“无”强调其所对应的诊断是在住院期间新发生的，它反应了患者在医院诊疗期间获得的问题、疾病或其他。入院时情况 选项4“无”标识的设置为我们利用常规的病案首页数据，对医院获得性问题进行研究分析奠定了基础，使用对医院获得性问题的数据提取、分析成为可能，通过首页
6、数据的收集、分析、总结，可以简单、准确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事件”、“负性事件”等所有医院获得性问题，对于医疗质量监测，针对问题持续改进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪费。入院时情况 注：医院获得性问题包括两人方面一是医源性问题像院内感染药物不良反应、手术后并发症等是研究的重点，要合理避免；另一类是非医源性问题如：入院后自杀、摔伤、走失等是入院后发生的事件 保证“入院病情4”的正确 何时为入“入院”？-护士体温单的时间 切口 切口分组切口分组 切口等级切口等级/愈合类别愈合类别 内涵内涵 0 0类类 有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口 类类/甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良
7、好切口愈合良好/乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他 无菌切口无菌切口/出院时切口愈来愈情况不确定出院时切口愈来愈情况不确定 类类/甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他 沾染切口沾染切口/出院时切口愈来愈情况不确定出院时切口愈来愈情况不确定 类类/甲甲 感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙 感染切口感染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙 感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他 感染切口感染切口/出院
8、时切口愈来愈情况不确定出院时切口愈来愈情况不确定 切口 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：如：TURP 类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切类为无菌切口，是指在充分准备的条件下，可以做到无菌的切口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位口。常见的解剖部位有颅脑、甲状腺、乳腺、单纯骨折切开复位等择期无菌手术等择期无菌手术 类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾类是可能污染的切口，是按手术性质切口可能污染，如：阑尾切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切
9、开切除、胆囊切除术、肺或某些不宜消毒的部位的手术，重新切开新近愈合的切口，以及新近愈合的切口，以及6 6小时以内的创伤性伤面小时以内的创伤性伤面 类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切类是指已经沾染切口，是在邻近感染区，直接暴露于感染物切口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜口。例如：阑尾穿孔、脓肿切口引流、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探查等炎腹腔探查等 愈合等级 甲级：愈合良好，没有不良反应的初期愈合。乙级：愈合欠佳，但未化脓。丙级：愈合化脓有，即因化脓需要将缝合的切口分开。其他：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况沿尚未明确的状态。离院方式 离
10、院方式：指患者本次住院出院方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1、医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2、医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称 离院方式 3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院的名称 离院方式 4、非医嘱离院（代码为4）：
11、指患者未按照医嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院 5、死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。科主任、质控员在签名时重点检查。6、其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。尽量选择1-5。离院方式与尸检的关系填写 离院方式（5.死亡）的病例，尸检必填（选择1.是或2.否），其他的各种离院方式（1、2、3、4、9）都应为空，即不填写。31天内再住院计划（这是一项负指标）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某
12、些明确分期的手术。放疗、化疗病人 颅脑损伤患者昏迷时间 颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷时间的合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。病案首页内容的三个部分及常见问题 医疗信息：-主要诊断的准确选择-其他诊断漏填-手术及操作项目漏填漏项-诊断及手术操作的正确编码 对医师的要求 主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全 主要诊断选择原则主要诊断选择原则 主要诊断的概念 1、主要诊断定义：经研就究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断 2、主要诊断一般应该是：
13、对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-从DRGs角度 住院时间最长 主要诊断选择原则 3、该诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、或者其它影响健康状态的因素 举例:发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致 举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损 主要诊断选择原则 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择诊断 举例：急性坏疽性阑尾炎位穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断 主要诊断选择原则 6、择期手术术后出现的
14、并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊作主要诊断。主要诊断选择原则 7、根据我国目前国情。择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断 举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术后，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做主要诊断。主要诊断选择原则 8、由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石慢性胆囊炎，准备行
15、腹腔镜下胆囊切除术后，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石慢性胆囊炎做主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53)主要诊断选择原则 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断 举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮 主要诊断选择原则 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：先天性二尖瓣
16、裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天性畸形中。主要诊断选择原则 11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做主要诊断。（参照2）举例：诊断 操作 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是 就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则 13、当有对比诊断后临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做主要诊断。当该并发以症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少心要的特性
