1、正确选择血管通道与正确选择血管通道与PICC的维护的维护 邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院 普外科普外科 王丁花王丁花 内容内容 静脉治疗的发展史 血管通道工具的种类 静脉治疗新理念主动静脉治疗 静脉通道的优选方法 辅助工具 静脉治疗发展史 1940年年 在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉在美国建立起第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。输液仅应用于少数病人。使用非一次性物品。1950年年 一次性物品的诞生。一次性物品的诞生。1957年前使用注射器针头进行静脉输液。年前使用注射器针头进行静脉输液。57年发明头皮针。年发明头皮针
2、。1960年年 各种物品的出现白花齐放。各种物品的出现白花齐放。1964年年 发明了第一代静脉留置针。发明了第一代静脉留置针。1970年年 精尖技术的应用。精尖技术的应用。1972年年 美国成立美国成立INS（静脉输液护理学会）。（静脉输液护理学会）。80年代年代 医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但医疗中心的成立。中国开始应用静脉套管针，但 仅限于手术室、仅限于手术室、ICU、急诊科使用。、急诊科使用。90年代年代 医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。医疗改革。中国开始在病房应用静脉套管针输液。1999年年12月月 静脉输液学会在北京成立。静脉输液学会在北京成立。2005年年1
3、2月月 广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。广东省护理学会静脉输液专业委员会在广州成立。2000年以后年以后 PICC 输液港开始应用于临床。输液港开始应用于临床。静脉输液的选择静脉输液的选择 TPN 化疗 抗生素 疼痛治疗 血液制品 补液 其他药物 血管通道工具的种类血管通道工具的种类 外周静脉器材外周静脉器材 中心静脉器材中心静脉器材 钢针（短期）钢针（短期）传统套管针（短期）传统套管针（短期）中线导管（中期）中线导管（中期）经外周穿刺的中心静脉导管（经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）急性期使用急性期使用CVC（中期）（中期）隧道型隧道型CVC（中长期）（中长期）完全植入型输液港
4、（长期）完全植入型输液港（长期）-经由胸部或手臂埋植经由胸部或手臂埋植 外周短期静脉器材-套管针 优点：方便-操作步骤已被广泛接受 保护血管 费用-价格低廉 外周短期静脉器材-套管针 缺点：缺点：短期治疗，留置时间：短期治疗，留置时间：7272-9696小时小时 堵塞率、脱出率高堵塞率、脱出率高 静脉炎发生率高静脉炎发生率高 药物可能过分刺激外周血管药物可能过分刺激外周血管 病人最终可能没有可以穿刺的血管病人最终可能没有可以穿刺的血管 外周短期静脉器材-套管针 Maki 1989关于静脉炎的研究：关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管 48-72 hr 后，39-50%套管针不得不被拔除。第
5、5天 70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液 24-48 hr.内静脉炎发生率明显较高 30%的并发症发生于置管后 24-48 hr.内 外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎 外周短期静脉器材-套管针 结论：结论：静脉治疗护理标准静脉治疗护理标准 (INS)INS)推荐推荐：应于应于 72 72 小时内为病人更换常规的外周静脉小时内为病人更换常规的外周静脉 导管导管,不能超过不能超过 96 96 小时小时.外周短期静脉器材-套管针 意味着意味着.外周静脉导管并非在所有情况下节省费用外周静脉导管并非在所有情况下
6、节省费用 费用的增加：护理的次数、时间及器材费用的增加：护理的次数、时间及器材 较差的临床结果和病人舒适度较差的临床结果和病人舒适度 由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难由于外周静脉的损害造成静脉治疗的困难 外周中期静脉通道器材 中线导管 单腔或双腔 从儿童规格到成人规格 自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端 用于中期治疗（7-49天）外周静脉器材 硅胶或聚脲胺脂材质 末端开口或封闭(三向瓣膜式)外周中期静脉通道器材 中线导管 适应症：中期治疗 持续或间歇型治疗 外周静脉条件较差的患者 补充电解质，且输注等渗液或接近等渗液 中心静脉导管中心静脉导管 适应症：需输注高渗性液体 需输注发泡性或刺
7、激性药物 需输注血制品，或反复取血 急救期、中期到长期的治疗 持续型或间歇型治疗 中心静脉通道器材 急救期CVC 自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺 导管末端最佳停留于上腔静脉 急性期治疗 短期治疗 单腔或多腔，从儿童到成人规格 聚脲胺脂或硅胶材质 中心静脉通道器材 急救期CVC 什么时候应该使用急性期导管什么时候应该使用急性期导管?短期治疗：短期治疗：30天天 治疗药物需高度稀释或极高速度治疗药物需高度稀释或极高速度 不相容的药物不相容的药物 监测中心静脉压监测中心静脉压 血滤或血超滤、血透血滤或血超滤、血透 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 中心静脉通道器材 急救期CVC 优点优点 适用于
8、所有类型的静脉治疗适用于所有类型的静脉治疗 可用于监测中心静脉压可用于监测中心静脉压 规格型号全规格型号全 低值器材（低值器材（300300-400400元）元）中心静脉通道器材 急救期CVC 缺点缺点:医生操作，插管操作较为复杂，医生操作，插管操作较为复杂，损伤较大损伤较大 可能发生血气胸（可能发生血气胸（10），大血，大血管穿孔，威胁到生命安全管穿孔，威胁到生命安全 感染的发生率高（感染的发生率高（26）其他并发症发生也较多其他并发症发生也较多 需要频繁更换导管需要频繁更换导管 中心静脉通道器材 隧道型CVC 在手术室或导管室留置 中期到长期使用 末端到达上腔静脉 末端开口式或三向瓣膜式导
9、管 硅胶或聚脲胺脂材质 单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格 VitaCuff （导管外壁上的抗感染材料的“套袖”）Dacron Cuff (导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定。中心静脉导管 PICC 自肘前外周血管穿刺置入 导管末端到达上腔静脉 单腔或双腔，儿童至成人规格 末端开口或三向瓣膜式导管 硅胶或聚脲胺脂材质 与其他CVADs相比，并发症发生的危险降低并发症发生的危险降低 中心静脉导管 PICC 关于末端位置的规定：关于末端位置的规定：导管自外周静脉穿刺，末端停留于上腔静脉 置入后需要摄胸片确认导管位置 注：上腔静脉直径：22mm，血流量：2000
10、-2500ml/h,长度：5-7cm.经外周穿刺的中心静脉导管PICC 适应症：外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者 危重病人抢救时 输液需要超过一周以上者 长期需要间歇治疗者 输液时需要使用对外周静脉刺激较大的药物 经外周穿刺的中心静脉导管PICC 优点优点 保护静脉保护静脉 提供有效的静脉通路提供有效的静脉通路-“一针治疗”一针治疗”可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作可由护士操作，插管操作简单，可床旁操作 是患者的生命线是患者的生命线 中长期导管中长期导管 3 3个月个月-1 1年年 插管操作的并发症少，安全插管操作的并发症少，安全 与其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小与
11、其他器材相比，感染的发生率较低，维护简单，创伤小 提高患者的生活质量提高患者的生活质量 降低费用，增加病人满意度降低费用，增加病人满意度 三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点 保护病人外周血管保护病人外周血管 保持治疗通道保持治疗通道-“生命线”生命线”无威胁生命的并发症无威胁生命的并发症:血气胸血气胸,大血管穿孔大血管穿孔 插管并发症少插管并发症少 医师：医师：三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点 护士：护士：可用于所有的输液治疗和采集血样可用于所有的输液治疗和采集血样 插管快速方便插管快速方便，每周简单维护每周简单维护 减少每日工作量减少每日工作量 无需手术室，床旁操作无需手术室，床旁
12、操作 三向瓣膜式PICC:“一针治疗”的优点 病人：病人：静脉输液全疗程“一针治疗”静脉输液全疗程“一针治疗”避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦避免反复穿静脉穿刺给病人造成的痛苦 不限制臂部的活动不限制臂部的活动 降低总治疗费用降低总治疗费用 经外周穿刺的中心静脉导管PICC 局限性局限性:须有可穿刺的静脉须有可穿刺的静脉 偶偶尔尔发生一过性机械性静脉炎发生一过性机械性静脉炎 PICC与与CVC比较比较 PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低（0.4%）留置时间长（数月至一年）CVC 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高(2.2%
13、)短期留置 急重症、大手术 测中心静脉压 中心静脉通道器材 输液港 在手术室或导管室埋置 注射座留置胸部或上臂 导管末端到达上腔静脉 导管可以是末端开口式或三向瓣膜式 单腔或双腔，儿童至成人规格 硅胶或聚脲胺脂材质的导管 留置时间留置时间 产品产品 留置时间留置时间 外周静脉导管外周静脉导管 直至直至 7272小时小时 中线中线 直至直至 4 4周周 急性急性CVCCVC 1 1 1 周周 非隧道非隧道CVCCVC 4 4 4 周周 输液港输液港 6 6 周周 选择“正确的”器材 选用合适的器材进行长期治疗，将：选用合适的器材进行长期治疗，将：提高临床治疗效果提高临床治疗效果 -减少感染的机会
14、减少感染的机会-保护病人的血管保护病人的血管-缩短病人的住院时间缩短病人的住院时间-提高病人舒适度和满意度提高病人舒适度和满意度 节省费用节省费用 -护理和处置费用护理和处置费用 -病人的总治疗费用病人的总治疗费用 选择VAD的标准 正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗最少的侵入性治疗 保护外周静脉保护外周静脉 满足风险满足风险/利益的评估利益的评估 导管类型的选择导管类型的选择 治疗方案 患者情况 操作者的能力
15、 可获得的护理资源 在满足治疗方案的前提下，选择：管径最细，长度最短，管腔最少的导管 为什么要使用 PICC的治疗技术？这是发生在我们周围的真实事件！这是发生在我们周围的真实事件！ADM渗出渗出 氨甲碟呤氨甲碟呤 多巴胺液渗所导致的肌肉损伤 新生儿左脚液渗引发肌肉坏死 婴儿头部乳液液渗 为什么会这样呢？药物药物PH值值过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。过酸或过碱，血管被化学药物烧伤了，不可修复。高渗透压高渗透压如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。如脂肪乳或血液制品，使血管承受过大压力。化学结构化学结构如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。如补钾，使血管收缩，输钾时会感到很疼。如甘
16、露醇，对血管壁损伤特别大。如甘露醇，对血管壁损伤特别大。日输液量日输液量大。大。治疗时间治疗时间长（短：长（短：6个疗程；长：个疗程；长：）。）。血管使用血管使用血管使用时间最多为血管使用时间最多为2个疗程（对化疗而言）。个疗程（对化疗而言）。使用面积使用面积仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先仅手背处远端小血管。药液在进入体内时首先 刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。刺激损伤小血管，再慢慢开始循环到大血管里。缺乏保护缺乏保护首先缺乏保护血管的意识；首先缺乏保护血管的意识；再则缺乏保护血管的器材。再则缺乏保护血管的器材。新的医疗事故分级标准（试行）规定：新的医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，局部注射造成组织坏死，成人成人大于体表面大于体表面积积2%，儿童儿童大于体表面积大于体表面积5%，属于，属于四级医四级医疗事故疗事故 因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿因此，在病人体内留置一种可靠的静脉穿 刺装置是十分必要的！刺装置是十分必要的！理念的推广理念的推广静脉治疗的新思路静脉治疗的新思路 被被 动动 静静 脉脉 治治 疗疗 主动静脉治疗 被 动 静 脉 治
