1、毒蛇咬伤的救治 一般资料 世界上的蛇类大约2200种，但对人类有致病危害的毒蛇约195种，主要在热带和亚热带地区。我国最常见的毒蛇有十种，包括神经毒类的金环蛇、银环蛇、海蛇；血循毒类的竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇；混合毒类的眼镜蛇、眼镜王蛇（过山风），蝮蛇等。其主要体表特征是：头呈三角形，蛇体斑纹色泽鲜艳，尾多为短而钝，当毒蛇咬人和物时，借助肌肉的收缩把毒液经导管、毒牙而注入体内，引起中毒。蛇毒在体内的动行 蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再进入血液，流向全身各组织器官，引起全身中毒症状，这一个过大约需要30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身症状极快。在
2、体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝是解毒的主要脏器，而由肾排出外。发病机制 血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及烙铁头蛇的毒液中，眼镜蛇及蝮蛇也含有此毒素，血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。发病机制 1，心脏毒素：是一种膜活性多肽，当心脏毒素进入血液达到一定浓度时，能使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏死，出现室性早搏，最后完全阻滞导致室性心律及停搏，心脏毒素的作用是对肌肉的直接毒性作用，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导
3、致细胞的死亡。发病机制 2.凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制是：一是直接激活X因子不能通过生理性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与凝血酶等物质消耗过多而产生DIC。发病机制 3.出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏而出血。4.溶血毒素：直接破坏红细胞膜引起溶血 发病机制 5.卵磷脂酶A2：此酶存在于眼镜蛇、银环蛇等神经毒素的蛇中，机制是使细胞膜卵磷脂水解，引起细细胞
4、溶解和血小板崩解，损及神经组织或直接协助蛇毒中的神经毒素或心脏毒素进入神经组织中，表现出严重的外周神经症状如视力模糊，眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。发 病机制 神经毒素的致病作用与生化结构不同有所差异，使机体产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹，两种阻滞模式：突触后神经肌肉阻滞作用，抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。突触前神经-肌肉阻滞作用，使运动末梢释放介质的功能发生障碍。血循毒症状 局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。全身表现：发
5、热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血反应致贫血，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。神经毒症状 神经毒类蛇咬伤后0.5-6小时内出现，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易忽视，容易危及生命。初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。混合毒症状 神经毒及血循毒症状兼而有之，又根据地方不同蛇毒有偏重，如中山的眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇则偏重于神经毒。诊断 毒蛇咬伤主要发生在野外，常咬伤足、踝和手等裸
6、露部位，如伤口留下断牙或牙痕、病人确认为毒蛇咬伤或将毒蛇捕获，则毒蛇咬伤的诊断可以确立，若不清楚是否为毒蛇咬伤时，应从下面几点考虑：诊断 一、排除非蛇咬伤 二、排除无毒蛇咬伤 三、毒蛇种类的鉴别 诊断 1，蜈蚣、蝎子、黄蜂螯、蜘蛛咬伤常有剧烈的局部疼痛反应，伤口呈红色单点状，轻度的局部红肿，2，牙痕是蛇咬伤的一个较可靠的诊断依据，牙痕不清时则要从局部伤口和全身症状来判断，3，毒蛇种类的鉴别 诊断 1，有确切的毒蛇咬伤病史，2.有蛇咬伤的牙痕，因毒蛇咬伤人，其毒液需通过毒牙注入人体才会中毒，所以必有牙痕，毒蛇的牙痕一般只有两个，相距较宽在0.8-1cm之间，3，出现不同毒蛇咬伤的症状和体征；鉴别
7、 1.神经毒蛇伤口不红不肿不痛，仅有微痒及麻木感。而血循毒蛇伤伤口红肿热痛，皮下出血，甚至伤口溃疡坏死。2.神经毒蛇伤症状：初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。血循毒蛇伤则出现局部伤口明显红肿疼痛、甚至瘀黑坏死，伴有恶寒发热、皮下或内脏出血、血尿、牙龈出血，严重时出现心肌炎、心律失常、心跳骤停，贫血、黄疸、急性肾功能衰竭及DIC而死亡。鉴别 3.实验室检查：血循毒蛇伤在血尿常规会出现明显异常，在出现蛇伤DIC时凝血指标明显异常，而神经毒无明显变化。蛇伤常规做下列检查：血常规，尿常规，
8、大便常规，肝功能，血生化，凝血四项，心电图。治疗 一.现场自救措施 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼。二.院内治疗 1.蛇伤伤口切开排毒，2.局部封闭：在伤口局部用2%利多卡因10ml加地塞米松5mg.胰蛋白酶（糜蛋白酶）1支混合封闭，如局部用抗蛇毒血清封闭，效果更佳。而近心端2厘米用2%利多卡50100ml与地塞米松10mg混合作皮下环状封闭。这样用药有止痛，消炎，减少组织对蛇毒的过敏反应并能中和毒素。治疗 3.早期，足量使用抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是国际公认治疗蛇伤的特效药，自上世纪60年代末使用抗蛇毒血清以来，蛇伤年均病死率从4%下降至0.4%。它的作用是通过抗原抗体中和蛇毒的反应而
9、迅速起效。当血清注入体内，就能追踪分布于体内的蛇毒，起到中和蛇毒和破坏蛇毒的作用。及早应用可使患者不出现中毒症状，对已中毒者可控制其发展。治疗 抗蛇毒血清使用的时机及用量：应用血清应在蛇伤后2小时内使用，伤后24小时内应常规使用。常规用量为1支，但如病情发展迅速可加至24支，一般24小时内不宜超过5支。对有特异性抗蛇毒血清就使用单价的抗蛇毒血清，对无特异性抗蛇毒血清者，我们用抗五步蛇血清合抗蝮蛇血清来中和烙铁头蛇及竹叶青蛇，用抗银环蛇血清合抗眼镜蛇血清来中和眼镜王蛇（过山风）。治疗 4.利尿排毒：使用速尿 5.早期足量使用激素：可以减轻蛇毒症状、增加机体对蛇毒的抗毒能力，防治休克、脑水肿、肺水
10、肿等，一般第一天用地塞米松20mg以上。6.中草药治疗：传统医学在治疗蛇伤方面有悠久的历史，本院的蛇黄散及蛇磷草膏对血循毒蛇伤引起的伤口肿痛有很好的疗效。7.抗炎治疗，选用合理有效的抗生素。治疗 预防破伤风，对蛇伤患者，尤其是血循毒蛇咬伤，必须常规肌注TAT。伤口溃疡的处理：对蛇伤的治疗，有两大难点，一是防止神经毒蛇咬伤导致呼吸麻痹，呼吸衰竭；二是治疗血循毒蛇引起的DIC、伤口溃烂。由于血循毒蛇各种毒素的联合作用，被咬伤后不及时处理伤口或蛇毒太多的原因，通常会出现蛇伤伤口的红肿疼痛，严重者伤口溃烂，并发感染，处理不当会出现组织的坏死，并形成溃疡，临床上很常见。如无全身并发感染的证据，选用抗生素
11、以局部外用为好。治疗 我科处理过不少伤口溃疡及坏死的病人，经精心治疗及护理，没有一例造成肢体的畸形及残废，我的体会：伤口的彻底清创，切除溃烂及坏死组织，对伤口用含有抗菌素的药液进行清洗，然后外敷本院制的生肌膏。对没溃烂但红肿的肢体外敷本院的蛇磷草散及蛇磷草膏，能有效的预防伤口溃疡。治疗 蛇伤中毒性心肌炎的处理：由于血循毒蛇中心脏毒素有膜性去极化作用，产生持续性心肌兴奋作用和心肌中毒性损害，如不及时清除蛇毒，如使用抗蛇毒血清，激素及利尿排毒等，蛇毒持续作用于心肌会出现心律增快，急性左心衰，甚至心室纤颤，心脏停搏。治疗 对蛇伤患者如出现胸闷，心悸或气促等症状要严加注意，一旦出现用一般的抗心衰，抗心
12、律失常的治疗是很难迅速缓解的，必须对因治疗，如增加抗蛇毒血清的用量，纠正缺氧等。蛇伤DIC 血循毒蛇咬伤，尤其是眼镜蛇，蝰蛇常并发DIC，它的发病机理：由于蛇毒中的凝血毒素、出血毒素，溶血毒素及蛋白水解酶的毒性作用，使机体的凝血机制受到破坏而产生的一系列症状，如蛇伤伤口的出血不止，伤肢肿胀，皮下瘀斑，尿血，鼻衄，便血，呕血等，实验室检查：APTT，TT，PT时间明显延长，FIB下降及BPC减少等。蛇伤DIC 蛇伤DIC的过程：1.高凝期：蛇毒素作用于机体的凝血系统，微血管内血栓形成，为时短暂，血液检查只可见血小板减少，血粘滞度增大；这个时期时间很短，难以及时使用肝素治疗。2.消耗性低凝血期：内
13、凝血广泛致凝血因子大量消耗，全身出现瘀点、瘀班、斑，严重时可休克。DIC化验诊断可有明显阳性表现；3.继发纤溶期：激发纤溶系统后，纤维旦白溶解导致出血更加严重。此期症状表现为咯血、致血尿、便血、伤口出血增剧。严重者可休克。蛇伤DIC的诊断 1994年全国第五届血栓与止血会议修订的诊断标准 1、临床症状：有血循毒蛇咬伤史 多发出血性倾向或微血管栓塞症状，休克。蛇伤DIC的诊断 2、化验室检查：血小板少于100109/L或进行性下降；凝血酶原时间（）延长秒以上。(10.7-16.1)血浆纤维蛋白原含量少1.5g/L或呈进行性下降；3P试验阳性；蛇伤DIC的诊断 D二聚体阳性。一般认为化验室检查项阳
14、性加上临床表现二项（其中第项为必备）可确诊为蛇伤DIC。如化验室检查头三项只有两项阳性，必须加上试验阳性或D-二聚体阳性 方能确诊。蛇伤DIC在中医诊断“毒蛇咬伤火毒型(热盛瘀血证)”。蛇伤DIC与其它DIC的区别 蛇伤IC的发病与一般IC有明显不同，首先从病因上讲，蛇伤DIC的直接原因是蛇毒中凝血组分、抗凝血组分与纤溶组分的毒性作用，这些毒素组分对人体的凝血系产生干扰，使凝血的动态平衡过程受到破坏而出现异常的凝血纤溶症。从症状发生的时间上看，蛇伤患者出现局部伤口周围和全身皮肤出现瘀点、瘀斑、血疱、创口出血不止等症状，在时间上比明显的休克症出现常常较早。蛇伤DIC与其它DIC的区别 因此，不能
15、一概认为蛇伤DIC都是休克后期的续发症状。从治疗效果上看，蛇伤DIC的表现可以因抗蛇毒疗法、中草药疗法随着蛇伤毒素与严重的症状得到控制的同时而迅速好转和治愈。这与般DIC症状经产生多不易逆转，预后不良的情况有明显的差异。蛇伤DIC与其它DIC的区别 被致 DIC毒蛇咬伤咬伤后，一般半小时左右出现血凝障碍，并可持续 1 2周，须及时抢救。以往常用抗凝药肝素虽能有效阻断致DIC蛇毒中的促凝活性物质精氨酸酶，但毒蛇咬伤所致之DIC患者,因蛇毒的促凝作用，一般不能被肝素所拮抗,而且因为多种蛇毒还具有抗凝血活酶的作用，可能是抑制凝血活酶的生成。蛇毒中的类凝血酶，可使纤维蛋白原溶解形成不能聚合的纤维蛋白单
16、体而迅速被机体清除，呈现去纤维蛋白原作用，导致血粘度降低及消耗性低凝状态。蛇伤DIC与其它DIC的区别 由此可见，蛇伤致 DIC只经历短暂的初发性高凝期，即很快进入消耗性低凝血期，因此，治疗一般DIC的常规方法治疗蛇伤DIC的效果往往欠满意。因而，对蛇伤DIC的认识对诊治有特殊意义。蛇伤DIC的治疗 除了上述血循毒的全部治疗外，还要根据蛇伤DIC的临床症状进行治疗。补充血容量：（1）输液：由于有效循环量的减少，补充血容量是必要的；（2）输血：对于蛇伤DIC输血问题现在还有争论，有人以为蛇伤DIC所致的纤溶、失血及出血的主要原因是血管内微血栓溶解后，对得起维蛋白的降解物在血液中积集，而对凝血具有抑制作用，引起纤溶，出血，他们认为输血是无效的。而我们的临床经验是，对于出血多，尤其是伤口出血不止的患者，输血是很有必要 蛇伤DIC的治疗 蛇伤的输血原则应为缺什么输什么的原则；如血小板，压积红细胞，冷沉淀等，而冷沉淀在蛇伤DIC的止血中有很好的作用，往往有意想不到的效果。因为冷沉淀是含有凝血因子、及纤维蛋白原及纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，而蛇伤DIC的病人正好缺乏这些物质。蛇伤DIC 中医辨证
