1、气气 胸胸 何士杰何士杰 气胸气胸(pneumothorax)胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为压，约为-0.29-0.49kPa(-3-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸腔内积气，均称为气胸(pneumothorax)气胸分类气胸分类 人工气胸人工气胸 创伤性气胸创伤性气胸 自发性气胸自发性气胸 原发性气胸原发性气胸 又称特发性气胸又称特发性气胸
2、继发性气胸继发性气胸 临床类型临床类型 闭合性气胸闭合性气胸 交通性气胸交通性气胸 张力性气胸张力性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 也称单纯性气胸也称单纯性气胸，脏层胸膜破裂口脏层胸膜破裂口较小较小，随肺脏萎陷而闭合随肺脏萎陷而闭合，空气不再空气不再继续进入胸膜腔继续进入胸膜腔，胸腔测压视气量多胸腔测压视气量多少可为正压少可为正压，也可为负压也可为负压。抽气后胸抽气后胸膜腔压力不再升高膜腔压力不再升高，表明其破裂口不表明其破裂口不再漏气再漏气。胸膜腔内残余气体吸收后胸膜腔内残余气体吸收后，胸膜腔内恢复负压胸膜腔内恢复负压，肺随之复张肺随之复张。交通性气胸交通性气胸 也称开放性气胸也称开放性气胸，脏
3、层胸膜破裂口较脏层胸膜破裂口较大大，或因胸膜粘连带妨碍肺脏回缩使或因胸膜粘连带妨碍肺脏回缩使裂口持续开放裂口持续开放，胸膜腔经肺和支气管胸膜腔经肺和支气管与大气相通与大气相通，气体经裂口自由进出气体经裂口自由进出，胸膜腔内测压为零胸膜腔内测压为零，或随呼吸在零位或随呼吸在零位上下波动上下波动。抽气后抽气后，胸膜腔内压力维胸膜腔内压力维持不变持不变。张力性气胸张力性气胸 也称高压性气胸也称高压性气胸，裂口呈单向活瓣裂口呈单向活瓣，呼呼吸时气体单向进入胸膜腔吸时气体单向进入胸膜腔，胸膜腔内压力胸膜腔内压力不断升高不断升高，使肺脏大面积受压使肺脏大面积受压、纵隔向健纵隔向健侧偏移侧偏移，甚至影响心脏
4、血液回流甚至影响心脏血液回流。此种气此种气胸胸膜腔内压力常超过胸胸膜腔内压力常超过1010cmHcmH2 2O O。抽气后抽气后，胸膜腔内压力可短暂下降胸膜腔内压力可短暂下降，但又迅速上升但又迅速上升。由于其对呼吸循环影响较大由于其对呼吸循环影响较大，需紧急处理需紧急处理。临床表现临床表现 发病诱因。典型症状为患侧突发胸痛、胸闷或呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。张力性气胸由于胸膜腔内压力骤然升高，肺被大面积压缩，纵隔移位，可出现严重呼吸循环障碍，病人有气促、窒息感、烦躁不安、发绀、出汗、脉速而弱，可有虚脱、休克表现，甚至出现意识不清、昏迷，应立即抢救。血气胸时如失血过多，可使血压下降，甚至发生失血
5、性休克。体征体征 少量气胸时体征不明显少量气胸时体征不明显。若肺压缩在若肺压缩在3030%以上时以上时，则患侧胸廓饱满则患侧胸廓饱满、肋间隙增宽肋间隙增宽、呼吸运动减弱或消失呼吸运动减弱或消失、语颤减弱语颤减弱、叩诊叩诊呈鼓音呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失听诊呼吸音减弱或消失。伴有伴有气管及心尖搏动向健侧偏移气管及心尖搏动向健侧偏移。右侧气胸右侧气胸时肝浊音界下降时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩不左侧气胸时心界叩不清清，气量少时可听到与心脏跳动一致的气量少时可听到与心脏跳动一致的“劈拍劈拍”音音(Hammnan(Hammnan征征)。X线检查线检查 积气部位透亮度增加，肺纹理消失 肺组织被压向肺
6、门，呈高密度阴影，凸面向外；二者之间可见发线样脏层胸膜影，称气胸压缩线 气胸量的大小气胸量的大小 侧胸壁至肺边缘的距离为侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占时，约占单侧胸腔容量的单侧胸腔容量的25%左右，左右，2cm时约时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离大于或等于故从侧胸壁与肺边缘的距离大于或等于2cm时为大量气胸。时为大量气胸。从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离大于或等于小，距离大于或等于3cm为大量气胸，为大量气胸，小于小于3cm为小量气胸。为小量气胸。诊断要点诊断要点 临床症状 体征 X线改变 鉴别诊断鉴别诊断 肺大疱 支气管哮喘和阻塞性肺气肿
7、 急性心肌梗死 肺梗死 治疗治疗 治疗原则在于根据不同的气胸类型适当治疗原则在于根据不同的气胸类型适当进行排气进行排气，以解除胸膜腔积气对呼吸以解除胸膜腔积气对呼吸、循环所造成的影响循环所造成的影响，使肺尽早复张使肺尽早复张，恢恢复功能；同时积极治疗并发症和原发病复功能；同时积极治疗并发症和原发病。部分轻症病人可经保守治疗治愈部分轻症病人可经保守治疗治愈，多数多数病人则需作胸腔减压以助患侧肺复张病人则需作胸腔减压以助患侧肺复张。约约1010%2020%的病人需手术治疗的病人需手术治疗。影响肺复张的因素影响肺复张的因素 有年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎有年龄、基础肺疾病、气胸类型、肺萎陷时间长
8、短以及治疗措施等。老年人肺陷时间长短以及治疗措施等。老年人肺复张时间通常较长；交通性气胸较闭合复张时间通常较长；交通性气胸较闭合性气胸肺复张时间要长；有基础肺疾病性气胸肺复张时间要长；有基础肺疾病和肺萎陷时间长者肺复张时间要长；同和肺萎陷时间长者肺复张时间要长；同一病人保守治疗显然比采取排气措施肺一病人保守治疗显然比采取排气措施肺复张时间要长；有支气管胸膜瘘、脏层复张时间要长；有支气管胸膜瘘、脏层胸膜肥厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复胸膜肥厚、支气管阻塞者均可妨碍肺复张张 治疗治疗 保守治疗保守治疗 肺萎缩在肺萎缩在25以下，症状轻以下，症状轻微且微且PaO2大于大于70mmHg者无需抽气，通者无
9、需抽气，通过卧床休息，胸膜腔内气体多在过卧床休息，胸膜腔内气体多在710天天内自行吸收，每日吸收约内自行吸收，每日吸收约1.5。间歇吸。间歇吸高浓度氧可使胸膜腔内气体吸收速度加高浓度氧可使胸膜腔内气体吸收速度加快，肺复张时间缩短。但须密切注意病快，肺复张时间缩短。但须密切注意病情变化，尤其在气胸发生的情变化，尤其在气胸发生的2448小时小时内症状有可能加重，要及时处理。此外，内症状有可能加重，要及时处理。此外，应予抗菌药物防治胸膜腔感染，同时应应予抗菌药物防治胸膜腔感染，同时应镇咳、祛痰、镇痛并保持大便通畅。镇咳、祛痰、镇痛并保持大便通畅。治疗治疗 排气疗法排气疗法 闭合性气胸闭合性气胸 气量
10、较多、肺萎缩在气量较多、肺萎缩在25以以上，伴有胸闷、气促者，应予胸穿上，伴有胸闷、气促者，应予胸穿(配大配大空针或人工气胸器空针或人工气胸器)抽气，多可在短期治抽气，多可在短期治愈。可每日或隔日抽气一次，每次抽气愈。可每日或隔日抽气一次，每次抽气不宜超过不宜超过1升，直至肺大部分复张，剩余升，直至肺大部分复张，剩余少量气体可自行吸收。少量气体可自行吸收。治疗治疗 排气疗法排气疗法 张力性气胸张力性气胸 病情危重，可危及生命，必须尽快排气。紧急病情危重，可危及生命，必须尽快排气。紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出
11、；或用一度正压的胸内积气得以由此自行排出；或用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸膜腔作临时简易排气，高剪一小裂缝，插入胸膜腔作临时简易排气，高压气体从小裂缝排出，待胸膜腔内压降至负压压气体从小裂缝排出，待胸膜腔内压降至负压时，指套囊即自行塌陷，小裂缝关闭，外界空时，指套囊即自行塌陷，小裂缝关闭，外界空气不能进入胸膜腔，以暂时缓解症状。同时必气不能进入胸膜腔，以暂时缓解症状。同时必须准备施行肋间插管水封瓶闭式引流排气，插须准备施行肋间插管水封瓶闭式引流排气，插管部位常规取锁骨中线第二肋间或腋前线第管部位常规取锁骨中线第二肋间或腋前
12、线第45肋间肋间 治疗治疗 排气疗法排气疗法 气胸插管引流过程中，若水封瓶液面波气胸插管引流过程中，若水封瓶液面波动突然消失，病人气促加重，呼吸音减动突然消失，病人气促加重，呼吸音减低，提示导管阻塞或扭曲，需进行相应低，提示导管阻塞或扭曲，需进行相应处理，必要时更换导管，以保持引流通处理，必要时更换导管，以保持引流通畅。水封瓶要始终放在低于病人胸部的畅。水封瓶要始终放在低于病人胸部的地方，以免瓶内的水反流入胸腔。在闭地方，以免瓶内的水反流入胸腔。在闭式引流过程中应注意严格消毒，以免发式引流过程中应注意严格消毒，以免发生感染。生感染。治疗治疗 排气疗法排气疗法 治疗治疗 排气疗法排气疗法 交通性
13、气胸交通性气胸 由于脏层胸膜破裂口持续开由于脏层胸膜破裂口持续开放，原则上均应行肋间插管水封瓶闭式放，原则上均应行肋间插管水封瓶闭式引流，必要时加负压吸引。破口关闭，引流，必要时加负压吸引。破口关闭，肺即可复张。若因粘连带牵拉破裂口不肺即可复张。若因粘连带牵拉破裂口不闭合，可行胸膜粘连带烙断术，以促使闭合，可行胸膜粘连带烙断术，以促使破裂口关闭。破裂口关闭。治疗治疗 原发病治疗原发病治疗 积极治疗原发病是治愈气胸的重要措积极治疗原发病是治愈气胸的重要措施。有肺结核者应抗结核治疗；施。有肺结核者应抗结核治疗；COPD合并气胸时应积极控制感染并合并气胸时应积极控制感染并解除气道痉挛；脓气胸时除积极抗感解除气道痉挛；脓气胸时除积极抗感染外尚应肋间插管水封瓶闭式引流排染外尚应肋间插管水封瓶闭式引流排脓排气。脓排气。治疗治疗 胸膜粘连术胸膜粘连术 经上述处理无效或反经上述处理无效或反复发作性气胸，在估计无明显胸膜复发作性气胸，在估计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张、肺能充分扩增厚或阻塞性肺不张、肺能充分扩张的前提下，经胸腔插管，注入化张的前提下，经胸腔插管，注入化学粘连剂，使胸膜产生无菌性炎症学粘连剂，使胸膜产生无菌性炎症 治疗治疗 经胸腔镜治疗气胸经胸腔镜治疗气胸 手术疗法手术疗法
