1、第第 十章十章 气管插管、切开术气管插管、切开术 一、气管内插管术一、气管内插管术（一）适应证（一）适应证 1.各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者各种先天和后天性上呼吸道梗阻，需立即建立可控制的人工气道者 2.各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留需要引流者 3.各种药物中毒反应性痉挛窒息者各种药物中毒反应性痉挛窒息者 4.喉痉挛者喉痉挛者 5.各种原因导致的新生儿呼吸困难者各种原因导致的新生儿呼吸困难者 6.其他外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧、使用呼吸器其他外科手术施行气管内麻醉者；气管内给药、给氧、使用呼吸器者；小儿支
2、气管造影须保持呼吸道通畅者者；小儿支气管造影须保持呼吸道通畅者（二）禁忌证（二）禁忌证 1.喉头水肿、喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起严重出血等喉头水肿、喉炎、喉头粘膜下血肿、插管创伤引起严重出血等 2.咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者 3.主动脉瘤压迫气管者，插管易造成动脉瘤损伤出血主动脉瘤压迫气管者，插管易造成动脉瘤损伤出血 4.下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管清除者，应行气下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管清除者，应行气管切开置管管切开置管 5.颈椎骨折、脱位者颈椎骨折、脱位者（三）物品准备（三）物品准备 1.喉镜：喉镜柄和喉镜片喉镜：喉镜
3、柄和喉镜片 2.气管导管和管芯：气管导管和管芯：成年男性：成年男性：F36-40号号 成年女性：成年女性：F32-36号号 鼻腔插管应相应小鼻腔插管应相应小2-3号号 3.其他：其他：喷雾器、插管钳、吸引装置、牙垫、喷雾器、插管钳、吸引装置、牙垫、胶布、消毒凡士林胶布、消毒凡士林（四）操作方法（四）操作方法 经口经口明视明视气管插管气管插管 经口经口盲探盲探气管（食管）插管气管（食管）插管 经鼻经鼻明视明视气管插管气管插管 经鼻经鼻盲探盲探气管插管气管插管 经口气管插管经口气管插管 优点优点 操作简单、快速操作简单、快速 可置入较粗的置管可置入较粗的置管 局限性局限性 不易固定，易移位、脱出不
4、易固定，易移位、脱出 清醒病人不易耐受清醒病人不易耐受 不能经口进食不能经口进食 口腔护理困难口腔护理困难 牙垫增加病人的不适牙垫增加病人的不适 可产生牙齿、口咽的损伤可产生牙齿、口咽的损伤 步骤步骤（1）体位：）体位：仰卧、头、颈肩相应垫高，头后仰并抬高仰卧、头、颈肩相应垫高，头后仰并抬高8-10厘米。厘米。（2）开口）开口（3）暴露会厌）暴露会厌 悬雍垂（暴露声门的第悬雍垂（暴露声门的第1标志）标志）会厌会厌 （暴露声门的第（暴露声门的第2标志）标志）（4）暴露声门）暴露声门（5）插入导管）插入导管:过声门过声门1厘米后将管芯拔出，以免损伤气管。成人将导厘米后将管芯拔出，以免损伤气管。成人
5、将导管继续旋转深入气管管继续旋转深入气管5厘米。厘米。（6）确认插管部位：塞入牙垫，退出喉镜，确认气管内并两侧呼吸音）确认插管部位：塞入牙垫，退出喉镜，确认气管内并两侧呼吸音对称。对称。（7）固定）固定（8）气囊充气：）气囊充气：3-5ml空气空气（9）吸引）吸引 气管插管步骤气管插管步骤 2.经鼻盲探气管插管经鼻盲探气管插管 优点优点 易于固定易于固定 病人耐受性好病人耐受性好 易于口腔护理易于口腔护理 局限性局限性 操作复杂，不易迅速置入操作复杂，不易迅速置入 置管中可能会造成气囊破损置管中可能会造成气囊破损 导管内径偏小导管内径偏小 压迫鼻腔粘膜，易导致鼻腔出血压迫鼻腔粘膜，易导致鼻腔出
6、血 可致鼻中隔偏移，阻塞鼻道和中耳可致鼻中隔偏移，阻塞鼻道和中耳的引流，引起鼻窦炎或中耳炎的引流，引起鼻窦炎或中耳炎 2.经鼻盲探气管插管经鼻盲探气管插管 禁忌症或相对禁忌症：禁忌症或相对禁忌症：（1）呼吸停止）呼吸停止 （2）严重鼻或颌面骨折）严重鼻或颌面骨折 （3）凝血功能障碍）凝血功能障碍 （4）鼻或鼻咽部梗阻）鼻或鼻咽部梗阻 （5）颅底骨折）颅底骨折（五）常见并发症（五）常见并发症 1.1.损伤：损伤：牙齿松动或脱落，粘膜出血等牙齿松动或脱落，粘膜出血等 2.2.神经反射：神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、心脏骤停心律失常、心脏
7、骤停 3.3.炎症：炎症：喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症 （六）注意事项（六）注意事项 1.对呼吸困难或呼吸停止者对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，插管前应先行人工呼吸、吸氧等，等，以免以免因插管费时而因插管费时而增加病人缺氧时间增加病人缺氧时间 2.插管前检查用具是否齐全适用，选择合适的导管。检查喉插管前检查用具是否齐全适用，选择合适的导管。检查喉镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气、准备胶布镜灯泡是否明亮、气囊有无漏气、准备胶布 3.插管时应插管时应喉部暴露充分，视野清晰喉部暴露充分，视野清晰 4.插管动作要插管动作要轻柔轻柔，操作，操作迅速
8、准确迅速准确，勿使缺氧时间过长，以，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性呼吸心搏骤停免引起反射性呼吸心搏骤停 5.注意注意气囊气囊的充气和放气。导管留置期间的充气和放气。导管留置期间每每2-3小时放气小时放气1次次。6.导管留置时间一般不超过导管留置时间一般不超过72小时小时 7.加强气道护理。注意吸入气体的加强气道护理。注意吸入气体的湿化湿化，吸痰吸痰时注意无菌操时注意无菌操作，每次吸痰时间不超过作，每次吸痰时间不超过15秒，必要时候于吸氧后再吸引秒，必要时候于吸氧后再吸引 8.拔管后护理拔管后护理：注意观察病人的反应，保持呼吸道通畅。重：注意观察病人的反应，保持呼吸道通畅。重症病人症病人拔管后
9、拔管后1小时后应查动脉血气变化小时后应查动脉血气变化 二、气管切开置管术二、气管切开置管术 气管切开术气管切开术 气管切开术是一种抢救重危病人的急救气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈段气管前壁切开，通过切口手术。系将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸接经套管呼吸 （一）适应证适应证 （1）喉梗阻喉梗阻（2）下呼吸道分泌物阻塞下呼吸道分泌物阻塞（3）预防性气管切开预防性气管切开（4）取气管异物取气管异物（5）需要较长时间行机械通气需要较长时间行机械通气（二）禁忌证（二）禁忌证 严重出血性疾病严重出血性疾病 气
10、管切开部位以下占位性病变引起气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻的呼吸道梗阻 气管切开置管优点气管切开置管优点 易于固定易于固定 病人多能耐受病人多能耐受 易于口腔护理易于口腔护理 不影响病人进食不影响病人进食 导管短，管腔大，易于吸痰导管短，管腔大，易于吸痰 解剖死腔相对减少，气道阻力小解剖死腔相对减少，气道阻力小 易于鼻咽部引流易于鼻咽部引流 气管切开置管缺点气管切开置管缺点 操作复杂操作复杂 创伤较大创伤较大 局部伤口需要特殊护理局部伤口需要特殊护理 痊愈后颈部留有疤痕痊愈后颈部留有疤痕（三）物品准备（三）物品准备 气管切开包气管切开包 气管套管气管套管1套（成人套（成人4-6号）
11、号）麻醉物品麻醉物品 照明灯照明灯 负压吸引器负压吸引器 氧气氧气 抢救物品抢救物品 （四）（四）操作方法 1、体位：仰卧、肩下垫一小枕、头后伸。、体位：仰卧、肩下垫一小枕、头后伸。2、铺消毒巾：颈部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾、铺消毒巾：颈部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺洞巾 3、麻醉：一般用、麻醉：一般用1%普鲁卡因做局部浸润麻醉普鲁卡因做局部浸润麻醉 4、切口：、切口：纵切口：自纵切口：自环状软骨下缘环状软骨下缘至至胸骨上切迹上缘胸骨上切迹上缘11.5cm处，沿颈中线作处，沿颈中线作纵行切口纵行切口。5、分离组织：沿正中线作钝性分离，用、分离组织：沿正中线作钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨
12、舌骨肌、胸骨甲状肌。拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。6、确认、确认气管：用食指气管：用食指触摸有一定弹性及凹触摸有一定弹性及凹凸感。不能确认，可凸感。不能确认，可用注射器穿刺，抽出用注射器穿刺，抽出气体即为气管。气体即为气管。6、切开气管：一般在第、切开气管：一般在第3-4或或4-5软骨环之间，软骨环之间，用尖刀头自下向上挑开。用尖刀头自下向上挑开。7、插入气管套管：撑开气管切口，插入气管、插入气管套管：撑开气管切口，插入气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。出分泌物。9、固定气管套管：用系带、固定气管套管：用系带缚在病人颈部，于颈后
13、正中缚在病人颈部，于颈后正中打结。如皮肤切口较长，在打结。如皮肤切口较长，在切口上方缝合切口上方缝合1-2针。套管针。套管下方创口不予缝合，以免发下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引生皮下气肿，并便于伤口引流。用剪开的纱布块覆盖伤流。用剪开的纱布块覆盖伤口。口。（五）常见并发症（五）常见并发症 1.1.早期并发症：窒息或呼吸困难，出血，损伤临近的食早期并发症：窒息或呼吸困难，出血，损伤临近的食管、喉返神经等，气胸或纵隔气肿，环状软骨损伤管、喉返神经等，气胸或纵隔气肿，环状软骨损伤 2.2.中期并发症：气管、支气管炎症；高碳酸血症；肺不中期并发症：气管、支气管炎症；高碳酸血症；肺不张
14、；气管套管脱出；气管套管阻塞；皮下气肿；吸入性张；气管套管脱出；气管套管阻塞；皮下气肿；吸入性肺炎和肺脓肿肺炎和肺脓肿 3.3.后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管；喉或气管狭窄；后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管；喉或气管狭窄；气管肉芽组织过长；气管软化；拔管困难；气管食管瘘气管肉芽组织过长；气管软化；拔管困难；气管食管瘘；伤口瘢痕高起或挛缩；伤口瘢痕高起或挛缩（六）注意事项（六）注意事项 1.病人头部应始终保持正中位，防止损伤颈前血管和甲状腺，引起病人头部应始终保持正中位，防止损伤颈前血管和甲状腺，引起较大出血。较大出血。2.气管第气管第1软骨环和环状软骨不可切断，以防后遗喉狭窄。气管切软骨环和环状
15、软骨不可切断，以防后遗喉狭窄。气管切开时刀尖向上，以免穿透气管后壁形成气管食管瘘。开时刀尖向上，以免穿透气管后壁形成气管食管瘘。3.气管套管要固定牢固，其松紧以恰能插入气管套管要固定牢固，其松紧以恰能插入1指为宜。指为宜。4.保持气道湿滑和通畅。保持气道湿滑和通畅。5.凡行紧急气管切开的病人，床旁应备齐急救药品和物品。凡行紧急气管切开的病人，床旁应备齐急救药品和物品。6.病情好转可试行拔管。全堵管病情好转可试行拔管。全堵管24-48小时后病人活动、睡眠均无小时后病人活动、睡眠均无呼吸困难，即可拔管。呼吸困难，即可拔管。7.拔管后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向中线拉拢，并固定，一般不拔管后用蝶形胶布
16、将切口两侧皮肤向中线拉拢，并固定，一般不需缝合，需缝合，2-3天后可自愈。拔管后天后可自愈。拔管后48小时注意病人的呼吸。小时注意病人的呼吸。第二节第二节 环甲膜穿刺、切开术环甲膜穿刺、切开术 一、环甲膜穿刺术一、环甲膜穿刺术 （一）适应症（一）适应症 1.各种原因所致上呼吸道完全或不完各种原因所致上呼吸道完全或不完全阻塞。全阻塞。2.牙关紧闭经鼻气管插管失败。牙关紧闭经鼻气管插管失败。3.3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。4.气管内给药。气管内给药。有出血倾向者禁用。有出血倾向者禁用。（二）用物（二）用物 环甲膜穿刺针或环甲膜穿刺针或16号抽血用粗针头号抽血用粗针头 无菌注射器无菌注射器 麻醉药麻醉药 给氧装置给氧装置（三）操作方法（三）操作方法 仰卧位，头尽量后仰仰卧位，头尽量后仰 确定环甲膜的位置：喉结下方，甲状确定环甲膜的位置：喉结下方，甲状软骨和环状软骨之间。软骨和环状软骨之间。用用16号粗针头刺入环甲膜，接上“号粗针头刺入环甲膜，接上“T”型管输氧。型管输氧。（四（四)注意事项注意事项 1.环甲膜穿刺是非确定性气管开放技术，一旦复苏环甲膜穿刺是非
