1、气管内导管拔管气管内导管拔管 并发症的预防及处理并发症的预防及处理 安子宁 内容大纲内容大纲 1.1.气管插管相关知识气管插管相关知识 2.2.气管拔管指征气管拔管指征 3.3.气管拔管操作过程气管拔管操作过程 4.4.拔管常见并发症的预防及处理拔管常见并发症的预防及处理 气管插管相关知识气管插管相关知识 气管插管是保证病人呼吸通畅和有效通气至关重要的手段，气管内插管是通过口腔、鼻孔经喉或通过气管造口把特制的气管导管插入气管内的一种操作方法。普通气管插管 喉罩 普通气管插管 优点：1.管腔相对大，吸痰容易，气道阻力小；2.气道密封性好，呼吸机治疗效果好 缺点：1.下颌活动受限，口腔分泌物不易清
2、除，不利于口腔护理容易造成导管移位脱出；2.不易长时间耐受；3.可能发生牙齿脱落，口咽损伤；4.心血管系统的变化 禁忌症：喉水肿，喉损伤，严重的颈椎损伤 喉罩 优点：1.携带方便；2.使用简单；3.刺激及损伤小；4.避免特殊工作者的声带损伤；5.可用于紧急气道的处理 缺点：1.位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位；2.呼吸道密封不完全，正压通气的应用受限3.消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气 禁忌症：饱食、未禁食患者，咽喉部病变，严重肥胖（气道阻力增加）气管拔管指征 一、一般患者：1.病人呼之能应；2.咳嗽反射、吞咽反射恢复；3.能睁眼、皱眉；4.呼吸潮气量80mg/kg以上，呼吸
3、频率14次/min以上；5.循环功能稳定；6.SPO2能维持95%或达术前水平；7.头能持续抬离枕头5秒以上，肌松检测TOF90%。气管拔管指征 二、需等待患者完全清醒：1.咳嗽、吞咽反射尚未恢复，氧饱和度不正常和唇甲微紫；2.循环系统功能尚不稳定；3.估计在拔管后无法用麻醉面罩、呼吸囊施行有效辅助呼吸者；4.手术涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未完全恢复；5.饱胃病人，一般应继续留置气管导管直至病人完全清醒；6.颈部甲状腺手术有可能损伤喉返神经，或有气管塌陷，拔管后有可能需要紧急重新插管者；7.肥胖、小儿、头颈和口腔颌面外科以及胸科手术、危重病人、呼吸道分泌物较多者，须完全清醒后才能拔管。气管拔管
4、 1.拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。2.拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。3.拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环，稳定后才能送回病房 拔管困难怎么办！气管导管拔管困难 原因原因 气管导管气囊未放气，这是拔管困难最常见的原因；气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部位；由于未用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连；外科缝线将气管导管与邻近组织固定，可见于颈胸颌面手术；气管导管过粗，插管用力，或喉部解剖异常；直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，
5、难以通过声门。处理 1.再插入：旋转、退管；2.再插入、充气、放气、退管；3.皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。气管内插管并发症：一般可分为三类：1.因喉镜和插管操作直接引起的并发症 2.导管存留气管期间的并发症 3.拔管后即刻或延迟性并发症 1.因喉镜和插管操作直接引起的并发症 1.创伤：常见门齿脱落或断裂，唇、腭、咽喉壁黏膜擦伤出血，下颌脱臼等。预防，清醒患者嘱患者尽力张大口，避免触碰牙齿；拔管动作轻柔，咬管是勿强行拔出；提前挂线。处理，头偏向一侧；保留脱离牙齿，向家属交待。2.心血管反应：又称为插管刺激征，表现为心率血压的升高，可诱发其他严重的心率失常。拔管一样会有心血管的反应，处
6、理，保证麻醉深度，观察用药反应。2.导管存留气管期间的并发症 1.导管性堵塞：常见的是导管的斜口被堵塞，原因有很多，如痰液、血块等。护理，密切观察病人，吸痰彻底。2.导管误入一侧支气管：导管插入过深，或改变体位后导管误入一侧支气管，小儿尤其容易发生。护理，听诊双肺呼吸音是否一致。小儿插管深度（cm）=年龄（岁）/2+12 男性22-24cm，女性20-22cm，经鼻腔插管需增加2-3cm 3.导管误入食管：听诊无呼吸音，控制呼吸时胃区呈持续不断的隆起，听到气泡咕噜声，氧饱和持续下降。处理：拔出重新插入。4.呛咳：轻微的呛咳只引起短暂的血压和心动过速，剧烈呛咳可引起胸壁肌肉强直和支气管痉挛。3.
7、拔管后即刻或延迟性并发症 1.创伤：气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。多在72h内缓解。一般表现为吞咽疼痛和发声改变，但是这种表现亦可能见于拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。如果病人有急性呼吸道梗阻，则需要立即插管。2.气管塌陷：气管软化可能为原发性或继发于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻。气管塌陷一般见于气管拔管后，必须紧急重新插管。3.气道梗阻：拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。气道梗阻亦可能与手术有关，如甲
8、状腺手术或其它颈部手术并发出血。4.喉痉挛：为拔管后上呼吸道梗阻的最常见原因，尤其常见于小儿上气道手术后。在浅麻醉下或不用肌松药的情况下进行气管插管可发生喉痉挛和支气管痉挛。(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。Spo2可保持在90%。(2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸“三凹征”(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。Spo2在8090%。(3)重度:只有吸气动作，无气体通过，具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。Spo2 在50%以下。预防：拔管动作要轻柔，保持呼吸道无唾液，血液。处理：l.面罩加压纯
9、氧吸入。2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3.立即停止一切刺激操作。4.立即请求他人协助处理，通知责任医师，请在场的护士帮忙插管的工具。5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。7.对重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0l.5mg/kg,静脉注射后行气管插管。9.面罩气道持续加压(cpap)或间歇性正压通气(ippv)通气。10.如果患者意识清醒，可令其大声咳嗽，可试图重开闭锁的声门。5.喉或水肿 喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗
10、阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。水肿发生率与下列因素明显相关：导管过粗、插管后麻醉不稳定，呛咳、插管困难，反复插或插管用力过猛、长时间置管1h、术中变换头颈位置、4岁易发生。表现：一般在6h内出现吸气性喘鸣。原因：插管动作不轻柔，反复插管。预防：插管前可预防性静脉小壶滴注地塞米松5mg。处理：轻度，雾化治疗或应用糖皮质激素；无效或重度喉水肿给予面罩加压给氧，氧和改善后插入较细导管。6.声带麻痹：可见于颈、胸部手术后，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可见于头颈以外的手术后。气管插管本身亦可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻痹。拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音
11、嘶哑。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。必要时气管切开。7.误吸：面罩给氧时气体入胃，吞咽反射尚未恢复前拔管，术前饱胃，胃肠道梗阻是诱发误吸的危险因素。预防：清醒插管的快速诱导插管期间在皮外下压环状软骨以堵塞食管入口是最有效的预防措施，清醒插管时可采用纤维光导喉镜。护理：如口、鼻腔内有呕吐物或分泌物，将头偏向一侧，吸引口、鼻腔内呕吐物或分泌物。拔管动作轻柔，减少刺激，吸气末拔管。8.喉溃疡：留置导管时间过长局部受压缺血或感染，插管固定稳定，使插管上下摩擦，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。9.环杓关节脱位：罕见并发症主要表现为，术后病人不能发声。处理：早期尽快复位。3-6个月可恢复。
