1、气管插管术气管插管术 鹿邑真源医院鹿邑真源医院 急诊急诊 张金令张金令 一、是什么？一、是什么？二、为什么？二、为什么？三、怎么样？三、怎么样？早期给予气管插管早期给予气管插管 可改善心跳骤停患者的抢救成功率可改善心跳骤停患者的抢救成功率 美国华盛顿美国华盛顿King County地区对地区对1991至至2003年期间年期间的的693名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组名心跳骤停患者在入院前接受了气管插管分组的研究的研究。试验组试验组（从发病到气管插管的间隔不超过从发病到气管插管的间隔不超过12分钟分钟），存活率为存活率为46。对照组对照组（从发病到气管插管的间隔超过从发病到气管插管的间隔
2、超过12分钟分钟），存活率为存活率为 23。概概 念念 气管插管术：气管插管术：将合适的导管通过口腔或鼻孔将合适的导管通过口腔或鼻孔 经喉插入气管内的操作。它是建立经喉插入气管内的操作。它是建立 人工通气道的可靠途径。人工通气道的可靠途径。气管插管分类气管插管分类 经鼻气管插管（经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）经口气管插管（经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）快速气管插管（快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施
3、行OTI。其价值：其价值：任何体位下均能保持呼吸道通畅；任何体位下均能保持呼吸道通畅；便于呼吸管理，辅助或控制呼吸；便于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。便于气管内给药。适应证适应证 （1 1）实施机械通气）实施机械通气 主要用于呼吸心跳骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者等。主要用于呼吸心跳骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者等。（2 2）上呼吸道梗阻）上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物
4、潴留均可导致上呼吸道梗阻。口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可导致上呼吸道梗阻。（3 3）气道保护性机制受损）气道保护性机制受损 患者意识改变（尤其是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，患者意识改变（尤其是昏迷）以及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重的导致气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留，可能导致严重的肺部感染。此时应建立人工气道，以防止误吸及分泌物潴留。肺部感染。此时应建立人工气道，以防止误吸及分泌物潴留。气管插管的禁忌证气管插管的禁忌证 1.有有 喉喉 头头 水水 肿，急肿，急 性性 咽咽 喉喉 炎，喉炎，喉
5、 头头 粘膜粘膜 下下 血血 肿、咽喉部脓肿。肿、咽喉部脓肿。2.颈颈 椎椎 骨骨 折。折。3.胸主胸主 动动 脉脉 瘤瘤 压迫压迫 或或 侵侵 犯犯 气气 管管 壁壁。4.严重出血倾向者。严重出血倾向者。上呼吸道解剖图 插管插管用品用品 麻醉喉镜麻醉喉镜 气管导管气管导管 气管导管衔接管气管导管衔接管 导管管芯导管管芯 牙垫牙垫 注射器注射器 吸痰管吸痰管 呼吸机或球囊呼吸机或球囊 氧气氧气 喉镜分类喉镜分类 类型包括类型包括 弯镜（弯镜（macintosh）直镜（直镜（miller）。）。5岁以下的儿童选用直镜。岁以下的儿童选用直镜。导管的准备导管的准备 导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径
6、的导管；检查导管的准备：根据鼻孔选择相对粗管径的导管；检查导管气囊，并润滑导管。导管气囊，并润滑导管。导管导管 成年女性常用内径成年女性常用内径7.08.0 的导管，插入深度为的导管，插入深度为20-22cm左右；左右；成年男性常用内径成年男性常用内径7.58.5的导管，插入深度为的导管，插入深度为22-24cm左右。左右。1 1.根据插管途径：经口腔插管法根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法经鼻腔插管法 经气管造口插管法经气管造口插管法 2 2.根据插管前的麻醉方法：根据插管前的麻醉方法：诱导插管法诱导插管法 清醒插管法清醒插管法 3 3.根据插管前是否显露声门：明视插管法根据插管前是否
7、显露声门：明视插管法（喉镜喉镜、纤支镜纤支镜）盲探插管法盲探插管法（手指手指、逆行逆行）气管内插管方法 经口明视插管法 面罩通气面罩通气 气管内插管之前气管内插管之前用面罩给予用面罩给予病人进行纯氧通气病人进行纯氧通气23分钟，供氧分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。氧耐受时间。1.备用物推至床头，操作者站床头。2.病人仰卧，头后仰，颈上抬，使口腔、咽部（声门）和气管成一直线以便直视插管。3.检查口腔（口述 取出异物及活动义齿、无舌后坠）4.打开无菌盘，戴手套。5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。6.用右手拇指推
8、开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤，必要时使用开口器。7.左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂（为暴露声门的第一标志）。8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌（为暴露声门的第2标志）。9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即可显露声门，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿伤牙齿）。10.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。11.把气管导管轻轻送进距声门成人46cm，小儿23cm，插入所需深度
9、到门齿成人男性2224cm、女性20 22cm，安置牙垫，拔出喉镜。12.判断导管是否在气管内 看 导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听 听诊器听双肺呼吸音，是否对称；13.气管导管固定气管导管固定 一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量字），气管导管套囊注入适量空气空气(35ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌
10、物或血液流入气管。并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。镇定药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接呼吸机或呼吸器。最后导管接呼吸机或呼吸器。注意事项注意事项 术前充分准备（操作技巧、器械），以免临阵手忙脚乱。术前充分准备（操作技巧、器械），以免临阵手忙脚乱。选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细增加呼吸阻力且不利于呼吸交换。气管损伤，太细增加呼吸阻力且不利于呼吸交换。导管尖端通过声门后再深入导管尖端通过声门后再
11、深入5 56cm6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。一侧支气管或食道。导管套囊的管理导管套囊的管理 套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。射大量空气而造成气管壁缺血坏死。插管操作时间不应超过插管操作时间不应超过3030-40s40s，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待氧饱和度上升后再重复上述操作。待氧饱和度上升后再重复上述操作。吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是：吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求
12、是：1 1有效有效2 2尽可能尽可能避免夹杂感染避免夹杂感染3 3尽可能避免气道黏膜损伤尽可能避免气道黏膜损伤4 4不因吸痰而引起或加重缺氧不因吸痰而引起或加重缺氧5 5认真预防因吸痰而致心跳骤停。认真预防因吸痰而致心跳骤停。防止并发症。防止并发症。并发症并发症 缺氧缺氧 每次操作时间不超过每次操作时间不超过3030-40s40s，检测氧和，一旦低，检测氧和，一旦低于于90%90%应停止插管，保证氧供。应停止插管，保证氧供。损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿松动或脱落等。操作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，松动或脱落等。操作应规范，不应用
13、喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。并以此为杠杆，导致牙齿缺损。误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重误吸：插管时可引起呕吐和胃内容物误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前放置胃管，的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前放置胃管，尽可能吸尽胃内容物。尽可能吸尽胃内容物。炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹等。炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹等。拔管标准拔管标准 氧合丰富氧合丰富 自主呼吸，正常呼吸频率（自主呼吸，正常呼吸频率（20次次/分）分）自主咳嗽反射自主咳嗽反射 完整吞咽反射完整吞咽反射 适当的意识水平（如睁眼、注视、执行简单指令）适当的意识水平（如睁眼
14、、注视、执行简单指令）独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）独立处理分泌物能力（吞咽或自动咳出）拔除气管插管技术拔除气管插管技术 1、调整患者的床至斜坡卧位。、调整患者的床至斜坡卧位。此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。此体位可防拔管时患者误吸呕吐或咳出物，还有利于胸部扩张。2、给患者高浓度氧以及过度通气数次。、给患者高浓度氧以及过度通气数次。3、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。、松开固定插管的胶布，需助手固定插管位置。4、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放、换上无菌手套。将吸痰管插入气管插管的远端。在助手吸痰时放 气囊，吸尽分泌物，包括可能存在
15、于气囊周围的痰液。气囊，吸尽分泌物，包括可能存在于气囊周围的痰液。注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头注意：放气囊后，颈部能听诊到吸气相漏气气流，确信患者无喉头水肿或气道阻塞。水肿或气道阻塞。拔除气管插管技术拔除气管插管技术 5、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。、嘱患者深吸气，达到吸气末时，缓慢并完全将导管拔出。因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽，可避免由气管插管引起的咽反射以及误吸。气管插管引起的咽反射以及误吸。6、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。、鼓励咳嗽和深呼吸，并将患者口腔中残余的分泌物吸净。7、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。、评估呼吸情况，患者生命体征稳定后方可离开。根据患者临床症状，拔管后根据患者临床症状，拔管后30分钟可考虑抽血气。分钟可考虑抽血气。谢 谢 ！
