1、经口气管插管术经口气管插管术 云南省第三人民医院急诊科 尚云波 急诊气道处理急诊气道处理 气道处理是对危重患者进行急诊抢救的基础生命支持（BASIC LIFE SUPPORT）重要措施之一，CPR 中ABC的A即指airway（气道），急救医生必须成为急诊气道处理的专家。气道处理的目的保证呼吸道开放和通畅、保护气道、防止误吸。气管内插管术气管内插管术 Trachea encheiresis 是将特制的气管导管，是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。人的气管内。气管插管适应症气管插管适应症 1.严重低氧血症或高碳酸血症，需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开的患
2、者。2.不能自主清除上呼吸道分泌物、存在高度误吸风险的患者。3.下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差的患者。4.存在上呼吸道损伤、狭窄、堵塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸的患者。5.呼吸心跳骤停或存在高度呼吸骤停风险的患者。气管插管的禁忌症和相对禁忌症气管插管的禁忌症和相对禁忌症 1.显著的上呼吸道水肿导致喉阻塞。2.明显的下颌骨骨折或脱位。3.气道破裂。4.气道异物。5.颈椎骨折或脱位。6.张口困难或口腔空间过小。喉喉 气管隆突气管隆突 气管气管 肺泡管肺泡管 肺泡肺泡 主支气管主支气管 叶支气管叶支气管 细支气管细支气管 呼吸性细支气管呼吸性细支气管 气管插管的方法气管插管的方法
3、 1.普通喉镜直视插管。2.困难喉镜直视插管。3.经喉罩引导盲插。4.光纤气管镜或支气管镜引导插管。5.seldinger法逆行气管插管。气管导管气管导管 现在使用的气管导管均由现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成聚氯乙烯制成，且为高容量且为高容量、低压套囊低压套囊。喉镜喉镜（laryngoscopes）喉镜由喉镜片喉镜由喉镜片（blade）、喉镜柄喉镜柄（handle）和灯泡和灯泡（bulb）构成构成。直型喉镜直型喉镜 根据喉镜片的外形根据喉镜片的外形 （straight blade）弯型喉镜弯型喉镜 （curved blade）喉镜根据其大小可分喉镜根据其大小可分14个型号个型号。经喉罩引
4、导插管 气管镜引导插管 插管困难程度的判断方法插管困难程度的判断方法 1.从喉结到下颌骨联合部距离小于6cm，提示可能声带暴露不好。2.用力张口后在上下齿间不能放入3个手指，使用喉镜可能存在困难。3.下颌支到下颌骨结合处的长度小于6cm，提示气道暴露可能有困难。4.颈部后仰受限，提示可能插管存在困难。存在自主呼吸患者的插管存在自主呼吸患者的插管 1.快速诱导插管（rapid sequence intubation，RSI）。2.除麻醉科外，大部分诱导插管不必使用镇痛剂和肌松剂，使用镇静剂即可，这样可以把对循环和灌注的影响降到最低。气管插管前的准备气管插管前的准备 1.插管困难程度的判断。2.开
5、放静脉通道。3.设备和人员就位。4.气囊面罩加压通气，保证SpO290。5.存在自主呼吸的患者给予麻醉诱导。急诊科、ICU、其他科室与麻醉科的病人有太大的差异性。用物准备用物准备 1.常规消毒治疗盘1套。2.清洁盘内备有麻醉喉镜、气管导管（带套囊）、管芯、气管导管衔接管、牙垫、5ml注射器、开口器、宽胶布或蝶型胶布。3.其他用物。吸引器、吸痰管、呼吸机、简易复苏气囊、心电监护器（SpO2)、麻醉和抢救药品。插管诱导的药物插管诱导的药物(1)1.异丙酚：烷基酚类药品，起效快，失效快，全麻诱导剂量2.5mg/kg，诱导时间22125秒。单次给药的作用将在510分钟内消失。急诊科、ICU建议给予0.
6、51mg/kg剂量诱导。注意对循环的影响。2.咪唑安定：剂量0.10.3mg/kg，iv后3060秒起效，615分钟恢复意识。对循环有一定影响。3.依托米酯：咪唑类衍生物。类似异丙酚剂量：0.3mg/kg。对循环的影响小于异丙酚。4.氯胺酮：芳香环烷基类静脉麻醉药。同时具有镇痛和催眠作用的药物，剂量：13mg/kg，分离麻醉在15秒内出现，30秒内意识消失。镇痛作用维持约40分钟，睡眠约维持12小时，不适用于急性颅内病变患者。具有升压作用和致幻作用。插管诱导的药物插管诱导的药物(2)5.硫喷妥钠：剂量14mg/kg，3060秒起效。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。作
7、用维持510min。紫质症、哮喘持续状态者禁用。6.阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。剂量为57mg/kg，2min起效，维持3050min。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，伴有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用，拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。常用的肌松剂常用的肌松剂 1.去极化型肌松药：琥珀酰胆碱。2.非去极化型肌松药：常用的有维库溴铵（ve-curonium Bromide）、泮库溴铵（Pancuronium Bromide）、苯磺阿曲库铵（Atracurium Besilate）。并发症：心血管系统：偶
8、发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。我们常用维库溴铵。拮抗剂：依酚氯铵（Edrophonium Chloride，滕喜龙）、溴新斯的明（Neostigmine Bromide）。常用肌松剂的起效和维持时间常用肌松剂的起效和维持时间 1.琥珀酰胆碱：剂量0.51mg/kg，药效维持约510分钟。可引起血钾升高、胃内压升高、颅内压升高和肌肉疼痛。2.维库溴铵：0.1mg/kg静脉注射，23min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。3.泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射，2
9、3min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。4.本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射，23min起效，或1.5mg/kg静脉注射，1min起效。急诊患者的药物选择急诊患者的药物选择 1.心跳骤停，GCS评分5分的患者，直接插管。2.血流动力学稳定，插管难度较低的患者，建议使用异丙酚、咪唑安定。3.血流动力学不稳定的患者，建议使用咪唑安定、氯胺酮、依托米酯，注意纠正血流动力学不稳定的原因。4.闭合性颅脑创伤或其他颅内压升高者，建议使用异丙酚、咪唑安定。5.伴有抽搐或牙关紧闭的病人，建议使用肌松剂。插管插管方法方法和步骤（和步骤（1）1病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一
10、条轴线，此为插管操作的标准头位。2术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。3左手持咽喉镜，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，暴露悬壅垂，然后顺舌背将喉镜片深入至舌根，上提喉镜，看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。4看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，使喉镜片前端置于会厌与舌根交汇处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下轻压。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。插管插管方法方法和步骤（和步骤（2）5暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好石蜡油），将其前端对准声门
11、，在病人吸气末（声门开大时），轻柔地将导管插入，导管插过声门1cm左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管。口插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。6在气管导管旁放置牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对导管吹气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。7证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。8用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入5ml-10ml），以不漏气为准。上呼吸道三轴线上呼吸道三轴线 正常情况下，口轴线、正常情况下，口轴线
12、、咽轴线、喉轴线机交咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴互成角，为了达到暴露声门的目的，必须露声门的目的，必须想办法使这三条线重想办法使这三条线重迭。迭。用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间体推向左侧，镜片得以移到口腔中间 将患者仰卧，头后仰，将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部颈上抬，使口、咽部 和气管成一直线。和气管成一直线。操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者左手持喉镜顺舌面插入操作
13、者左手持喉镜顺舌面插入。显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。顶端抵达舌根，即可见到会厌。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门起镜片，即可显露声门 LOWER AIRWAY-Larynx Glottis Vocal cords False vocal cord Epiglottis Trachea 把气管导管轻轻送入距声门成人45cm，判断气管道馆是否在位。判断判断 看导管是否有气导管是否有气体随呼吸进出；体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工无呼吸者用简易人
14、工呼吸器压入气体，观呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况察胸廓起伏情况;听听听诊器听双肺呼听诊器听双肺呼吸音，是否对称吸音，是否对称;检测检测PetCO2 真正的真正的压力控制压力控制(PC)置入牙垫，固定气管导管，接呼吸机辅助呼吸 插管失败的常见原因插管失败的常见原因 1.操作方法错误。2.肌肉松弛不完全。3.解剖结构异常。4.未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物。5.喉、气管的损伤或横断。插管失败的补救措施插管失败的补救措施 1.寻找插管失败原因，重新插管；2.正压面罩通气，直到自主呼吸恢复；3.拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；4.使用过渡开放气道技术；5.环甲膜穿刺或切开；6.逆行性气管内插管；7.纤维支气管镜引导气管内插管；8.经喉罩引导盲插。谢谢！
