1、工伤劳动仲裁申请书 篇一：劳开工伤事故争议仲裁申请书 劳开工伤事故争议仲裁申请书 申请人：胡继荣 性别：男 年龄：37岁身份证号码：430123197611254117 民族：汉 家庭住址：XX县区镇头镇柏术村水口片毛坡组 通信地址：XX县区镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系 ：15273199827 被申请人：XX县区金和机械设备制造 性质：股份制 单位地址：XX县区集里办事处平水村花树组319号法定代表人：肖建国 联系 ：139202349752813875959882 公司负责人：肖宏亮总经理 ：15973123435邓国富经理 ：1392023497528办公地点：XX县区思邈路32号 证
2、明人：唐向阳 ：1877402023051 住址：XX县区镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员 申请事项 1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥： 7000.00元）。 2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定撤除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。 3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。 4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元
3、）。 5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。 申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。 事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实 本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于2023年4月受聘于XX县区金和设备工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。 2023年11月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，
4、导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻XX县区中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于2023年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、 关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。 二、申请理由 本人在康复期先后屡次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。 此致 XX县区劳动人事争议仲裁委员会 附件： 1、申请人身份证（复印件） 2、被申请人公司营业执照（网
5、查打印） 3、被申请人公司企业代码证（网查打印） 4、证人证明书（复印件） 5、申请人伤残鉴定书（复印件） 申请人： 2023年6月25日 篇二：劳动争议仲裁申请书（工伤） 劳动争议仲裁申请书 申请人：性别：民族：年龄： 身份证号码：联系 ： 住址： 被申请人： 住所： 法定代表人：联系 ： 仲裁请求： 1.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金人民币元（元/月x个月）； 2.请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金元（元/月x个月）； 3.请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残就业补助金人民币元（元/月x个月）； 4.请求裁决被申请人向申请人支付申请人住院期间的伙食补助费人民币
6、元（元/人/天x人x天）、护理费人民币元（元/月x个月），共计人民币元。 5.请求裁决被申请人向申请人支付申请人在停工留薪期内的工资人民币元（元/月x个月）。 （注。申请人在被申请单位因工作遭受事故伤害前12个月平均月缴费工资为人民币元。） 事实和理由： 申请人于年月日起在xxx有限责任公司从事xx工作， 与被申请人签订了书面劳动合同，于年月日点左右在被申请单位xxx工程工地上工作时不慎xxx，遂被送往xxx医院，被诊断为xxx，经住院治疗xx天后于年月日出院。申请人于年月日在xx有限责任公司参加工作并参加工伤保险，于年月日被xx市人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于年月日在xx省xx司法
7、鉴定中心做伤残等级、误工时间、护理情况及后期医疗费用鉴定，xx省xx司法鉴定中心于年月日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为x级伤残，伤后休息x个月，伤后x个月需x人护理。后期医疗费用约需元。申请人于年月日在xx市劳动能力鉴定委员会做工伤鉴定，并于年月日被xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残级。 根据工伤保险条例第三十三条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇： （一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，
8、八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资； （二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次 性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。根据XX省实施方法第二十九条有关规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的具体标准是：一次性工伤医疗补助金，八级伤残为2023个月的本人工资；一次性伤残就业补助金，八级为2023个月的本人工资。本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患
9、职业病前12个月平均月缴费工资。故被申请人除已经支付的医药费外，还应向申请人支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、伙食补助费、护理费、停工留薪期内的工资等共计人民币元。 申请人在受工伤后屡次与被申请人协商，请求被申请人依法支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金等各项费用，但均协商无果，现申请人依据我国劳动争议仲裁调解法、劳动合同法的相关规定，请求仲裁庭支持申请人的仲裁请求。 此致 xx市劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 日期：2023年月日 证据目录 （申请人提交） 提交人：提交时间： 篇三：工伤赔偿仲裁申请书（最新） 工伤赔偿仲裁申请书 申请人：某某某，男，出
10、生，身份证号：，住。 被申请人：湖北工业，住所地：。仲裁请求： 1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金2202300元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。 2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。 3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。 事实及理由： 2023年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资2300元。2023年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申
11、请人出院。2023年4月13日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2023年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医 疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人屡次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 市人事劳动争议仲裁委员会 申请人：2023年7月2023日
12、 附件： 1、赔偿明细一份； 2、2023年XX省道路交通事故损害赔偿标准一份； 3、XX省人力资源和社会保障厅 4、中华人民共和国劳动合同法第46条、第82条 赔偿明细 注： 1、2300元为申请人月平均工资； 2、38720元为XX省2023年职工年平均工资； 3、1500元为申请人年终奖金。 XX省道路交通事故损害赔偿标准 （2023年度） XX省公安厅、XX省高级人民法院、XX省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布2023年度XX省道路交通事故损害赔偿标准，新标准将自2023 XX省人力资源和社会保障厅 鄂人社规（2023）2号 各市、州、直管市、XX县区人力资源和社会保障局： 为贯
13、彻实施中华人民共和国社会保险法和国务院新修订的工伤保险条例，切实保障工伤职工合法权益，经研究，在XX省工伤保险实施方法修订前，就工伤保险待遇支付等工作提出如下意见，请遵照执行。 一、一次性工亡补助金。因工死亡职工的一次性工亡补助金（亦称因工死亡补助金），其标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，从工伤保险基金支付。根据国家统计局公布数据，全国城镇居民人均可支配收入202223年度为1912023元、2023年度为2182023元。 二、住院伙食补助费。工伤职工住院治疗工伤（含工伤康复治疗）期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，从工伤保险基金支付。 三、跨统筹地区就医的交通、食宿费。经医疗机构出具证明、工伤保险经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，从统筹地区至治疗所在地区的交通费，按照火车硬卧价格标准据实报销；该区间未开通铁路客运的，按照长途公路客运标准据实报销；特殊情况经统筹地区工伤保险经办机构批准，可乘坐航空交通工具，按普通舱标准据实报销。入院前的待床期，可报销不超过3天（含3天）的食宿费用，伙食补助标准为每人每天15元，住宿标准最高不超过每天150元，凭发票据实报销，所需资金从工伤保险基金支付。住院治疗期间的住宿费不得重复报销。 四、一次性工伤医疗补助金。因工致残被鉴定为五至六级伤残的 第10页 共10页
