1、细菌耐药现状及耐药变迁 卫生部北京医院 张秀珍 社区感染细菌耐药性 革兰阳性细菌耐药性 肠杆菌科细菌耐药性 非发酵革兰阴性杆菌耐药性 为什么要进行细菌耐药性监测？为什么要进行细菌耐药性监测？经验用药必不可少。正确的经验用药可降低死亡率。细菌获得新的耐药机制，导致耐药变迁。起始恰当经验治疗死亡率低 Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.0102030405060所有原因0102030405060与感染相关医院死亡率医院死亡率(%)不恰当治疗不恰当治疗 恰当治疗恰当治疗 p0.001 p 65岁的病人
2、岁的病人从美国从美国 3555急诊单位入急诊单位入选选 医院内死亡率为医院内死亡率为10.3%，其中其中30天死亡率为天死亡率为15.3%30天死亡的相关因素：延天死亡的相关因素：延迟迟8h给药：给药：OR为为0.85，95%CI（0.750.96）Time of initial antibioticMeehan et.al.,JAMA 1997;278:2080-2084诊断后给予抗生素的时间（h）校正的30天死亡率OR值（95%CI）Luna（阿根廷）阿根廷）Chest 1997 对象：内外科对象：内外科ICU132例例VAP 方法：方法：全部病例行全部病例行BAL，49.2%细菌阳性细菌
3、阳性 结果结果：治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL等等)和和MRSA的存在有关的存在有关，与先期接受与先期接受抗生素治疗与否无关抗生素治疗与否无关（P0.05）病死率：细菌培养阳性病死率：细菌培养阳性组组Vs阴性阴性组组无差别无差别 调整组调整组71.4%Vs对照组对照组69.6%(P=0.899)足够组足够组37.5%Vs不足组不足组91.2%（p0.01）证据证据 经验用药是无奈但是必须的 细菌报告滞后 感染复杂不易确定病原,经验用药是生命的需要 急诊教授讲：99+1不等于100 ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确对死亡率影响极大 重
4、要指南的循证要求 ATS：美国胸科学会，IDSA：感染疾病学会 两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病原学检测是随意的，抗菌治疗大多仍是经验治疗 但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断 重要指南的循证要求 ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不用于初始治疗 JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎链球菌和军团菌的尿抗原 对住院病人均须做微生物检查，而且应在治疗前 2005-2006年中国呼吸道感染常见病原菌耐药监测 社区感染治疗更依赖于经验治疗，社区感染治疗更依赖于经验治疗，细菌耐药性的迅速发展使以往的经验细菌耐药性的迅速发展使以往的经验发生改变发生改
5、变,连续对社区呼吸道感染病原连续对社区呼吸道感染病原菌的耐药性监测的资料可作为临床医菌的耐药性监测的资料可作为临床医生经验选择抗菌药物的重要依据生经验选择抗菌药物的重要依据。不同呼吸道感染病原分布%感染类型 流感 肺炎链球菌 卡他莫拉 MSSA B-溶血链球菌 AECB 81 13 6 0 0 CAP 58 25 11 5 1 扁桃体炎 41 40 0 5 14 咽炎 47 19 4 11 19 急性支气管炎继发感染 59.3 3.7 5.6 0 7.4 窦炎 5.9 29.4 35.3 0 29.4 中耳炎 73.5 5.9 5.9 5.9 8.8 其他 5.9 26.5 47.1 2.9
6、17.6 肺炎链球菌不是最主要的致病菌肺炎链球菌不是最主要的致病菌 1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年前瞻性研究，采用非常严格的方法鉴定，在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患者肺炎链球菌分离率是12.7%不同方法鉴定结果不同 分类 分离菌株 867 夹膜抗原+DNA+经典标准(+)DNA+9(1%)9/9(100%)9/9(100%)经典标准(+)DNA-21(2.4%0/21(0%)0/21(0%)Optochin或胆汁溶解(+)25(2.9%)0/25(0%)1/25(4%)Optochin或胆汁溶解(-)8
7、12(93.1%)0/7(0%)MoelleringRC Jr检查文献检查文献 15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或胆溶鉴定肺炎链球菌，有2篇有血清分型和PCR方法 可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率很高 肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较肺炎链球菌与其他溶血链球菌敏感性比较 分离部位 株数 敏感率%PEN SXT ERY LVX CLI 血液 45 71 52 98 100 95 口咽部 DNA+DNA-10 78 33 78 100 100 21 5 24 29 100 100 105株肺炎链球菌对6种抗菌药物敏感性%707074.374.34
8、.84.861.961.961.961.91001000.950.9512.412.40.90.9212115.215.20 00 02020404060608080100100120120CECCPRAZMPENAMPMXF0 05 51010151520202525S%I%肺炎链球菌对阿奇霉素和青霉素的敏感性分布 50.54.831.4118.194.20102030405060708090100青霉素青霉素阿奇霉素阿奇霉素敏感中介耐药2002-2006流感嗜血杆菌和卡他流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产酶率比较莫拉菌产酶率比较%日期日期 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 2002-
9、2003年监测 9.4 87.4 2005-2006年监测 21.1 93.4 280株流感嗜血杆菌对6种抗菌药MIC及敏感性比较%药物 MIC50 MIC90 众数MIC S/I/R 标准 CEC 0.75 1.5 0.75 98.6/1.1/0.3=32 CPR 1 1.5 1.5 97.8/1.5/0.7=16 AZM 1.5 3 2 98.6/1.4/0=4 PEN 0.25 24 0.25/AMP 0.19 6 0.19 85.8/2.1/12.1=4 MXF 0.016 0.125 0.016 100=1 卡他莫拉菌 是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无致病性，但80年代以来的观察发
10、现已成为一种常见的致病菌，该菌可引起急性中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染 61株卡他莫拉菌对6种抗生素的MIC分布 药物名称 MIC50 MIC90 众数MIC CEC 0.5 1 0.5 CPR 1 1.5 1.0 AZM 0.047 0.094 0.047 PEN/AMP 0.125 1.5 0.125 MXF 0.032 0.047 0.032 30株MSSA对6种抗生素MIC分布及敏感性%药物名称药物名称 MIC50 MIC90 众数众数MIC S/I/R 标准标准 CEC 1.5 2 2 100/0/0=32 CPR 0.75 1.5 0.75 10
11、0/0/0=32 AZM 256 256 256 43.3/0/56.7=8 PEN 0.75 32 32 10/0/90=0.25 AMP 1.5 6 1.5 13.3/3.3/83.4=0.5 MXF 0.032 0.094 0.032 93.3/6.7/0=2 30株B-溶血链球菌MIC分布及敏感性%药物名称药物名称 MIC50 MIC90 众数众数MIC S/I/R 判断标准判断标准 CEC 0.25 0.75 0.38 100/0/0 同青霉素敏感 CPR 0.094 1 0.125 100/0/0 同青霉素敏感性 AZM 4=256 256 36.7/0/3.3=2 PEN 0.0
12、23 0.064 0.032 100/0/0=0.12-AMP 0.047 0.19 0.023 93.3/0/6.7 256 ug/ml)仅40的MSSA对阿奇敏感 讨论：呼吸喹诺酮应用的地位 呼吸喹诺酮对社区感染菌耐药率低但交叉耐药严重 耐药上升较快 不主张儿童用喹诺酮类 喹诺酮引起肌腱炎和肌腱断裂主要出现在培氟沙星和左氧氟沙星 对下呼吸道感染治疗中的地位有争议 美国CDC肺炎链球菌治疗工作组 不主张将呼吸喹诺酮类药物用作第一线治疗，而仅作备选药物。原因是考虑喹诺酮药物交叉耐药，一旦作为一线药使用会导致对喹诺酮的压力，最终会断送此类药物。小结 本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中“流感
13、“是最主要本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中“流感“是最主要的病原菌。的病原菌。二代头孢菌素对社区感染二代头孢菌素对社区感染5种致病菌均保持种致病菌均保持70-100%的敏感性，可的敏感性，可作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染 青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是-溶血链球菌感染的首溶血链球菌感染的首选。选。阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常好的敏
14、感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与好的敏感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与二代头孢菌二代头孢菌素联合用药是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。素联合用药是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。革兰阳性球菌的耐药现状革兰阳性球菌的耐药现状 全球关注的多重耐药的阳性球菌全球关注的多重耐药的阳性球菌 社区获得社区获得MRSA(CaMRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HaMRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCons）万古霉素耐药的金葡菌（全球万古霉素耐药的金葡菌（全球6株，中国株，中国0%）万古霉素耐药的肠球菌（美国最高万古霉素耐药
15、的肠球菌（美国最高17%中国中国0-5%）CA-MRSA 美国2004年报道对137例皮肤和软组织感染患者作前瞻性研究，结果显示：119份金葡菌阳性，而且75%为MRSA。菌株对复方磺胺、克林霉素、四环素和左氟沙星的敏感性分别为100%、94%、86%和57%。85株基因分型有99%有SCCmecIV等位基因。中国，目前还没有分离出CA-MRSA（王辉报告）CA-MRSA致病特点 侵袭无危险因素感染者，有重要的公共卫生学意义 CA-MRSA是MRSA与多种特异的毒力因子结合而成，定植力和感染力强于MRSA。由于CA-MRSA是最新的葡萄球菌病原体，对多种非B-内酰胺药物较敏感如复方磺胺、四环素
16、类、大环内脂类。MRS菌感染报告原则 NCCLS(美国国家临床实验室标准委员会)指出,凡MRS菌应对所有所有-内酰胺药报告耐药内酰胺药报告耐药,即使体即使体外试验显示敏感外试验显示敏感,也应报告耐药。（青霉素类、也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）头孢类、含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）美国美国FDA准许万古霉素（稳可信）可作为准许万古霉素（稳可信）可作为MRS感染症经验用药感染症经验用药 可选用药包括氨基糖甙类、喹喏酮、大环丙脂类，但必须有药敏依据是敏感的。2006年年CHINET报道葡萄球菌的耐药性报道葡萄球菌的耐药性%抗菌药物抗菌药物 MRSA 1440 MSSA 619 MRSE 2161 MSSE 424 苯唑西林 100 0 100 0 氨苄/舒巴坦 90.3 4.7 43.5 0.8 头孢唑林 93.4 0.3 43.5 1 头孢呋辛 93.1 0.5 50.1 1.2 红霉素红霉素 94.1 51.3 87.8 59 庆大霉素 37.7 13.2 48.8 8.6 万古霉素万古霉素 0 0 0 0 左氟沙星 92.5 11.3 66.9
