1、海南医学院附属医院消化内科 概述概述 胃、十二指肠出血分为：a)静脉曲张性出血 b)非静脉曲张性出血 消化性溃疡 胃、十二指肠粘膜糜烂 非静脉曲 肿瘤 张性出血 Dieculafoy氏溃疡 血管畸形 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 一.胃、十二指肠出血治疗方法 药物治疗 外科手术治疗 X线介入血管栓塞治疗 内镜下治疗 内镜治疗优势：能够直观观察到胃、十二指肠出血部位，并能采取各种止血方法作相应止血治疗，从而避免以往常规外科手术治疗方法。海南医学院附属医院消化内科 二、适应症与禁忌症二、适应症与禁忌症 适应症：消化性
2、溃疡并出血 Dieculafoy氏溃疡出血 急性胃粘膜病变并出血 血管畸形并出血 肿瘤并出血 Mallory-Weiss综合征 其他原因所致胃、十二指肠血管出血 海南医学院附属医院消化内科 禁忌症 胃镜检查禁忌者 失血性休克尚未纠正 安装心脏起搏器者禁忌高频电凝切除 海南医学院附属医院消化内科 三、术前准备三、术前准备 胃镜检查一般在出血448小时内进行。如有休克，先抗休克治疗，待血压稳定后再胃镜检查和治疗。如活动性出血可边输血、输液纠正休克，边准备急诊内镜治疗。有严重并存疾病及老年患者等高危人群，经积极处理但血流动力学状态不稳定者，需考虑急诊内镜止血治疗。海南医学院附属医院消化内科 内镜治疗
3、前应向病人家属做好解释工作，取得病人的配合，并履行知情同意书上签字手续。在内镜操作过程中监测血压、心率、血氧饱和度。术中可酌情静脉注射安定和6542各10mg，并保持静脉通道开放。以防止误吸发生，事前做好气管插管的准备工作。对有高危人群或有心血管系统疾病者检查及治疗中均心电监护。海南医学院附属医院消化内科 四、止血操作方法四、止血操作方法 1、钛夹止血 其原理：在内镜直视下对出血血管钳夹或周围组织夹闭缝合，利用其闭合产生机械性压迫达到止血目的。器械准备：a）电子胃镜 b）钛夹 Olympus的Clip-850 c）钛夹置放器（投放器）海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南
4、医学院附属医院消化内科 操作方法及步骤操作方法及步骤 1）洗胃：如胃内出血部位血液或血凝块影响出血病灶视野，应插胃管用生理盐水洗尽胃内积血。2）胃镜检查：寻找出血部位、病变范围、病变性质及有无活动性出血。3）钛夹止血：将钛夹安装于投放器上，经内镜活检钳道插入，找到出血血管或部位后，助手后拉投放器外管，露出钛夹，再后拉手柄，使钛夹张开到最大程度，并可根据需要旋转钛夹方向，钛夹对准出血血管或组织后，助手用力后拉投放器手柄，使钛夹夹闭后再前推手柄，使两者脱离。多少取决于出血情况。海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 注意事项注
5、意事项 1）溃疡并出血者应避免钳夹坏死组织。2）选择钛夹金属片前端的角度应大于90度。3）尽可能将显露血管与周围组织一起钳夹，以达到最理想的止血效果。海南医学院附属医院消化内科 2、氩离子凝固治疗、氩离子凝固治疗 原理：氩离子血浆凝固术（APC）是利用高频输出电极使流向电极末端210mm处的氩气离子化，氩离子可以导电，将氩离子束传送至靶器官，能使组织表面凝固，从而起到止血和破坏有关组织等治疗作用。海南医学院附属医院消化内科 器械准备 前视胃镜 氩离子发生器（APC300）高频电发生器（EndoCut ICC200）APC探头（直径2.3mm长2.2mm）海南医学院附属医院消化内科 电凝止血原理
6、 海南医学院附属医院消化内科 电凝止血示意图 海南医学院附属医院消化内科 操作方法与步骤操作方法与步骤 开氩离子器瓶的阀门，注满氩气，气流量为2L/分，APC功率设为5060W。胃镜下找到出血病灶后，将APC探头由活检钳钳道插入。APC探头置于距出血部位23mm以内进行凝固治疗，直至组织发白凝固，出血停止。胃镜下观察数分钟，确认渗血停止后退镜。海南医学院附属医院消化内科 氩离子电凝止血 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 3、微波凝固术、微波凝固术 原理：内镜下微波凝固治疗是一种新技术，它是通过微波产生热效应使局部组织坏死及小血管痉挛、血管壁肿胀、内皮细胞破坏等导致血管内血
7、栓形成，达到止血目的。其优点：1）被封血管仍保持结构上的完整性，不会发生血管破裂或碳化点脱落出血。2）适合较大范围的黏膜糜烂出血。海南医学院附属医院消化内科 器械准备器械准备 前视胃镜 微波治疗仪 球状及针状电极 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 操作步骤操作步骤 胃镜下找到出血灶后，将微波电极经胃镜活检钳道送入，电极应超出胃镜前端2cm以上，脚踏开关控制电流。微波输出功率4080W，时间控制在68秒/次。对溃疡出血，用球状电极于出血灶或环绕溃疡进行点状凝固或四周移动烫烙。对肿瘤性出血者，将针状电极插入出血灶周围组织中进行凝固，直至局部组织发白
8、。海南医学院附属医院消化内科 对胃黏膜下血管出血者，用球状电极紧贴血管瘤处部位，点灼病灶，进行反复发射凝固直至出血停止。观察数分钟，确定止血后退镜。海南医学院附属医院消化内科 4、药物喷洒止血术、药物喷洒止血术 原理：内镜下喷洒止血术是通过内镜直视下喷洒止血剂达到止血目的。常用止血剂：1）凝血酶 机理：其主要使纤维蛋白原变成纤维蛋白，促使血液凝固形成血块，填堵血管破损端，达到止血目的。海南医学院附属医院消化内科 2）孟氏液 机理：其具有很强的收敛作用，能使血液凝固，在出血灶表面形成附着牢固的棕黑色收敛膜，其尚有促进血管收缩及平滑肌收缩，有利于止血。3）生物蛋白胶 其为从生物组织中提取的多种可凝
9、性蛋白凝胶，能有效制止组织创面渗血和小静脉出血，封闭缺损组织，促进组织创面愈合。其形成止血膜覆盖在溃疡表面，将胃酸和溃疡面隔离开，减少酸对溃疡的刺激，促进溃疡愈合。海南医学院附属医院消化内科 器械和药物准备器械和药物准备 前视胃镜 PW-5L喷射管 一次性生物蛋白胶喷洒双腔导管 5%10%的孟氏液 医用生物蛋白胶 凝血酶溶液（凝血酶2000U加生理盐水稀释成20ml）海南医学院附属医院消化内科 喷洒止血用生物蛋白胶 海南医学院附属医院消化内科 操作方法及步骤操作方法及步骤 内镜检查发现出血病灶后，即用喷射管或一次性使用医用双腔导管从活检钳道伸出，对准病灶喷洒止血溶液，直至出血停止。海南医学院附
10、属医院消化内科 注意事项注意事项 孟氏液可引起胃肠食管平滑肌收缩而致腹痛及呕吐，故使用浓度应不超过10%，每次用量不能超过100ml。喷洒生物蛋白胶时，喷洒管与胃镜前端及出血灶要保持一定距离，以防生物胶堵塞活检钳道。喷洒完导管内的生物胶后，应再注射少量空气，使残留在管内的药物得到使用。海南医学院附属医院消化内科 5、药物注射止血术、药物注射止血术 原理：其是通过在出血灶周围注射药物达到止血目的。常用注射止血药 1）肾上腺素 其主要是减缓或暂时阻断出血，高渗盐水可延长肾上腺素作用时间，且可使组织肿胀，血管腔内血栓形成。2）立止血可直接作用于凝血系统，发挥凝血酶样作用，使出血部位的血小板聚集。海南
11、医学院附属医院消化内科 3）无水酒精可使组织脱水，血管和周围组织固定，导致血管收缩、蛋白变性，形成血栓。4）1%乙氧化醇等硬化剂可引起组织坏死及血管内血栓形成。此外，局部注射组织肿胀可压迫血管而止血。海南医学院附属医院消化内科 器械与药物准备器械与药物准备 前视内镜 黏膜注射针（Olympus，NM-1K，NM-3K）止血合剂（10%生理盐水9ml、立止血1U、1肾上腺素0.5ml混合配成）1%乙氧化醇 无水酒精 5%鱼肝油酸钠 海南医学院附属医院消化内科 操作方法与步骤操作方法与步骤 内镜下仔细观察出血灶，若病灶模糊，可先用生理盐水冲洗，确定出血部位。可酌情选用止血合剂、无水酒精硬化剂等通过
12、内镜活检钳道插入注射针。先注射出血灶周围12mm的部位，环周注射，每点注射药物0.51.0ml，深度23mm，可见组织发白、肿胀，对小血管出血者往往注射后止血停止。用生理盐水冲洗出血灶，观察2分钟，病灶无活动性出血后退镜。海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 海南医学院附属医院消化内科 注意事项注意事项 注射时控制注射量，如使用1%乙氧化醇时总量应小于15ml，注射止血合剂时总量应小于10ml。血凝块附着处为血管破裂处，可从血凝块周围向中央逐渐注射，即使血凝块脱落，发生再出血也较易控制。注射止血时病人容易发生腹痛，可在治疗前注射镇静镇痛药物，以减轻病人的痛苦。海南医学院附属医院消化内科 五、并发症的处理五、并发症的处理 腹痛 术中及术后患者有时诉腹痛，可在术前常规使用镇静镇痛剂。术后溃疡 注射后可引起溃疡形成或原溃疡面积扩大，术后常规使用抑制酸剂和胃黏膜保护剂。海南医学院附属医院消化内科 并发症的处理并发症的处理 穿孔 注射止血中使用硬化剂时，注射的剂量未控制好，或微波过强均可能发生穿孔。穿孔小可以保守治疗，即禁食，静脉应用抗生素、抑酸剂，也可采用内镜下金属止血夹封闭治疗。如无效可行外科手术治疗。高血压危象和心动过速 注射肾上腺素剂量过大可引起高血压及心动过速，可给予相应处理。海南医学院附属医院消化内科
