1、LOGO NCCN胃癌临床实践指胃癌临床实践指南南2015年更新要点解年更新要点解读读 龙岩市第一医院胃肠外科 李文锋 更新要点主要有 Company Logo 胃癌遗传风险评估胃癌遗传风险评估 自2014年增加遗传风险评估 继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤“防”与“治”结合的理念。尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%-10%的患者有家族因素且3%-5%与遗传性癌症倾向综合征相关。遗传性弥漫性胃癌（HDGC）遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，为常染色体显性遗传综合征。特点：弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。30-50%遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因C
2、DH1的种系突变。确诊胃癌时的平均年龄为37岁，而男性与女性在80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%，CDH1突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。18-40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2淋巴结清扫）。Lynch综合征（遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征。特点是发病年龄较早,多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。该综合征由四个错配修复（MMR）基因中（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2）任何基因的突变所引起。胃癌是Lynch综合征中第二常见的肠外肿瘤（仅次于子宫内膜癌），有1%-13%的Lynch综合征患者患有胃癌，
3、且发病年龄较早，并以肠型为主。幼年型息肉症（JPS）是一种罕见的常染色体显性遗传综合征，特点是青少年胃肠道多发息肉并增加患消化道癌症的风险。Peutz-Jephers综合征（PJS）是一种由抑癌基因STK11/LKB1种系突变引起常染色体显性遗传性疾病，约有30%-80%的患者存在STK11/LKB1突变。该综合征以胃肠道息肉和皮肤粘膜色素沉着为主要临床表现，并具有高度胃肠癌易感性。2015年的指南，还在监测推荐的综合征中新增了家族性腺瘤性息肉病（FAP），没有明确的证据支持胃息肉病人需要进行FAP的筛查。但是，由于FAP病人会增加发生十二指肠癌风险，所以，行十二指肠镜检查的同时可行胃检查。C
4、ompany Logo 手术手术 NCCN中对手术的描述不多，基本沿用日本规约中的内容。2015 年版指南在外科手术治疗上重新规范了“不可根治性切除的标准”：(1)局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。（2）远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。Company Logo 2015年NCCN指南对手术的推荐 Company Logo Company Logo 日本回顾性研究显示ESD整块切除在早期胃癌治疗中更具优势 Company Logo 对于进展期可切除胃癌D2根治术是指南公认的亚洲标准术式
5、Company Logo NCCN指南基于Dutch研究15年随访结果推荐D2手术 Company Logo 指南推荐保留胰脾的D2手术 Company Logo 2014年系统性分析显示保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低 Company Logo 虽然东西方标准术式不同 但”至少切取15枚淋巴结”已成共识 Company Logo 2014ASCO发表的大型研究显示胃癌术后生存率与淋巴结清扫数目呈正相关 Company Logo 腹腔镜切除术目前在国内已经逐渐开展，对于胃癌患者，它比其他开腹手术有更多重要的优势（术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，肠道功能恢复早以及患者住院时间缩短）20
6、15年ASCO上李国新教授发起的腹腔镜治疗局部进展期胃癌多中心RCT研究结果获得国际认可。Company Logo Company Logo 系统治疗系统治疗 2015 年版指南对于全身治疗的原则删除了以下内容：（1）对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（2）术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。强调在第一次化疗前HER2的检测。（1）一线治疗：在（）一线治疗：在（FOLFIRI）方案和）方案和ECF方案方案作为初始治疗的疗效结果发表后，作为初始治疗的疗效结果发表后，证据水平从2A 级升至为1 级。由于FOLFIRI方案有更少的毒性反应和更好的耐受性，因此NCCN专家组
7、认为可以选择FOLFIRI方案作为晚期胃癌患者的一线治疗。Company Logo（2）二线治疗）二线治疗 把“雷莫芦单抗把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐，紫杉醇”作为首选方案进行推荐，证据水平为证据水平为1 级。这主要是基于级。这主要是基于RAINBOW研究结研究结果作了更新。果作了更新。除此之外，一些单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，证据水平从2A 级升至为1级。均由于最近的一些II或III期临床结果发布，做了证据级别的调整，使得临床治疗依据更加充足。Company Logo 放疗放疗 放疗（术前、术后或姑息性）是胃癌治疗中的重要的一部分。专家组推荐使用CT模拟定位及三维适形放疗，重要器官需要降低剂量时推荐IMRT。放射计划对于减少重要器官（如肝脏、肾脏、脊髓、心脏，尤其是左心室，和肺）受到的不必要的放射剂量尤为重要。小小 结结 胃癌的治疗越来越规范化，同时现代医学的个体化治疗理念也在逐渐显现。尽管指南并非尽善尽美，但每一项更改的背后都是一项项临床研究的结果发布，全球的胃癌研究者做了大量的工作。 Company Logo LOGO
