1、创伤患者的病情评估创伤患者的病情评估 Assessment of the Trauma PatientAssessment of the Trauma Patient 20172017-0404 创伤患者的初步评估创伤患者的初步评估 目的目的:鉴别出，立即治疗鉴别出，立即治疗 危及生命的伤害危及生命的伤害 开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得开始必要的复苏措施，以保证完整的二次评估得以进行以进行 当同时出现众多患者时，允许进行分诊当同时出现众多患者时，允许进行分诊 创伤救治的恰当顺序创伤救治的恰当顺序 初步评估，快速的初次评估初步评估，快速的初次评估 开始复苏措施开始复苏措施 详细的二次
2、评估详细的二次评估 诊断研究诊断研究 反复再次评估患者反复再次评估患者 决定患者的情况和最终治疗决定患者的情况和最终治疗 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（维持生命体征）（维持生命体征）治疗优先于诊断治疗优先于诊断 初步评估的基本原则初步评估的基本原则 初步评估初步评估 A：气道（颈椎保护）：气道（颈椎保护）B：呼吸：呼吸 C：循环（出血控制）：循环（出血控制）D：功能障碍：功能障碍（简单神经系统检查（简单神经系统检查）E：暴露和环境：暴露和环境 （某种程度上说（某种程度上说D和和E真的是再次测评的一部分）真的是再次测评的一部分）怎样做初步测评怎样做初步
3、测评 通过看病人：通过看病人：-呼吸？呼吸？-说话？说话？-皮肤的颜色？皮肤的颜色？-出血？出血？-真的不动吗？真的不动吗？询问简单的病史：询问简单的病史：-创伤机制创伤机制-创伤时间创伤时间 怎样做初步测评怎样做初步测评（续）（续）评估气道评估气道-必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）必要时开放气道（注意颈椎损伤的预防）-意识不清，口咽通气道意识不清，口咽通气道 评估呼吸评估呼吸-胸部听诊胸部听诊-如果有，指氧饱和度如果有，指氧饱和度-必要时球囊面罩辅助通气必要时球囊面罩辅助通气-所有病人高流量面罩吸氧所有病人高流量面罩吸氧 早期颈椎损伤的预防早期颈椎损伤的预防-颈部固定，如果有任何颈部损伤
4、的可能颈部固定，如果有任何颈部损伤的可能-头部两边固定并且固定带从前额横过头部两边固定并且固定带从前额横过 可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动可能颈部受伤的患者早期需要颈部制动 损伤机制损伤机制-跌落跌落-车祸车祸-颈部或者头部的击打颈部或者头部的击打 意识不清意识不清 诉颈部疼痛诉颈部疼痛 骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形骨摩擦音，挫伤，或者后颈部畸形 精神状态的改变精神状态的改变 怎样做初步测评怎样做初步测评（续）（续）评估循环评估循环-检查脉搏、血压、呼吸频率检查脉搏、血压、呼吸频率-如果可以如果可以 快速测体温快速测体温-检查外出血，用纱布敷料直接压迫检查外出血，用纱布敷料直接压迫-心电
5、监护，看心律心电监护，看心律 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏 如果气道有问题如果气道有问题:-开放气道开放气道-意识不清，口咽通气道意识不清，口咽通气道 呼吸有问题呼吸有问题-尝试球囊面罩通气尝试球囊面罩通气-考虑考虑Heimlich手法手法-如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管如果球囊面罩通气不成功或者不适合，气管内插管 急诊气管内插管或切开急诊气管内插管或切开 头颈部固定的经口插管通常是最佳的头颈部固定的经口插管通常是最佳的 尝试鼻插管，如果没有尝试鼻插管，如果没有 可能的鼻或中面部骨折可能的鼻或中面部骨折 已知的出凝血疾病已知的出凝血疾病
6、 如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管如果经口或经鼻气管插管不能，考虑其它的替代插管技术技术 如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨如果插管不成功，外科开放气道（环状软骨甲状软骨切开术）切开术）在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）续）如果循环有问题或者可疑出血如果循环有问题或者可疑出血:立即开放一路大静脉（至少立即开放一路大静脉（至少18号）号）乳酸林格氏液或者生理盐水乳酸林格氏液或者生理盐水 仅单独闭合颅外伤，补液非常慢仅单独闭合颅外伤，补液非常慢 如果低血压，补液非常快如果低血压，补液非常快 如果有明显的失血或者严重的低血压，急
7、输两个单位如果有明显的失血或者严重的低血压，急输两个单位 血血 初次抽血初次抽血 静脉抽血静脉抽血-血型和交叉试验最要紧（紫管）血型和交叉试验最要紧（紫管）-全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血全血细胞计数，淀粉酶，血糖，电解质，尿素氮，血 小板小板计数，计数，PT，PTT，肌酐，肌酸磷酸激酶，妊娠试验，肌酐，肌酸磷酸激酶，妊娠试验-药物（酒精）或者毒品浓度也要测试药物（酒精）或者毒品浓度也要测试 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）（续）如果严重的外出血：如果严重的外出血：-纱布直接压迫纱布直接压迫-极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可
8、能损伤极少直接夹闭可见的搏动的撕裂血管（夹闭可能损伤 邻近邻近的神经）的神经）-无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器无菌敷料覆盖开放性骨折和暴露的脏器-止血带几乎从不使用止血带几乎从不使用 在进行初步评估的时候必须同时进行复苏在进行初步评估的时候必须同时进行复苏（续）（续）胸部检查后胸部检查后-可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭可疑的张力性气胸立即粗针头排气，随后胸引管闭 式引流式引流-连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定连枷胸，用宽带固定或者用重的扁平敷料固定-开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管开放性气胸：用敷料覆盖缺损后留置胸引管-可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（
9、很少有指针）可疑心包填塞，和凶险的心搏骤停，心包穿刺（很少有指针）-考虑查血气分析考虑查血气分析 完成初次评估完成初次评估 一旦完成一旦完成ABC的检查和结束复苏措施，的检查和结束复苏措施，初步评估就结束了，继续进入到再次初步评估就结束了，继续进入到再次评估评估 再次检查的优先顺序再次检查的优先顺序 完全脱去病人的衣服，必要时剪开完全脱去病人的衣服，必要时剪开 房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温房间加热，热光源或者热的毯子，保护病人防止低温 检查生命体征，测体温检查生命体征，测体温 从头到脚指的检查从头到脚指的检查 考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌症考虑留置鼻胃管和导尿管如果没有
10、禁忌症 影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片影像学检查至少胸片、脊柱侧位片和骨盆平片 决定是否需要其他的化验决定是否需要其他的化验 再次检查再次检查 首先弄清病史首先弄清病史 简单的记忆法简单的记忆法 AMPLE A过敏过敏 M药物药物 P过去疾病史过去疾病史 L最后一次进食最后一次进食 E创伤前的事件创伤前的事件 弄清损伤机制弄清损伤机制 检查其他情况检查其他情况 低血糖，暴露于毒物，吸烟，低血糖，暴露于毒物，吸烟，CO 再次检查：开始从头到脚趾的检查再次检查：开始从头到脚趾的检查 评估精神状态，评估精神状态，Glasgow评分评分 头顶部触诊（戴手套）头顶部触诊（戴手套）看鼓膜看鼓膜
11、鼻道鼻道 看嘴里看嘴里 脸和下腭部脸和下腭部 瞳孔光反应和眼球运动瞳孔光反应和眼球运动 眼底镜检查，通常不是很有帮助眼底镜检查，通常不是很有帮助 再次检查：颈胸部再次检查：颈胸部 保持头、颈部稳定保持头、颈部稳定 打开打开c型颈拖，观察前颈部，检查气管的位置。型颈拖，观察前颈部，检查气管的位置。触诊后颈部触诊后颈部 重新戴上颈拖重新戴上颈拖 扣触胸壁和锁骨扣触胸壁和锁骨 听诊心脏听诊心脏 触诊上后部触诊上后部 再次检查：腹、会阴和背部再次检查：腹、会阴和背部 听触扣腹部听触扣腹部 触诊背部触诊背部-肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉肋脊角，脊柱，脊柱旁肌肉-触诊摇动骨盆触诊摇动骨盆 翻转病人检查背部（保
12、持脊柱和躯干固定位置）翻转病人检查背部（保持脊柱和躯干固定位置）生殖器检查生殖器检查 阴道检查阴道检查 肛检肛检 再次检查再次检查:四肢的体检四肢的体检 触诊全长触诊全长 检查主动运动检查主动运动 触诊脉搏和毛细血管充盈触诊脉搏和毛细血管充盈 检查肌腱功能检查肌腱功能 再次检查：神经系统检查再次检查：神经系统检查 Glasgow 评分评分 精神状态精神状态/定向能力定向能力(人物、时间、地点、事件人物、时间、地点、事件)I到到XII对颅神经对颅神经 运动、感觉、反射运动、感觉、反射四肢的检查四肢的检查 共济共济 再次检查：其他的一些考虑再次检查：其他的一些考虑 发现损伤后夹板和绷带固定发现损伤
13、后夹板和绷带固定 清洗伤口，明确深度和范围清洗伤口，明确深度和范围 深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异深埋的异物留到手术时取出，（不恰当的取出异物可能导致狭窄性梗阻，因为异物可能卡住主要物可能导致狭窄性梗阻，因为异物可能卡住主要的血管）的血管）再次检查：最后的考虑再次检查：最后的考虑 12导联导联EKG（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）（如果低血压，严重的胸外伤或者胸痛）对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，对于严重的躯干伤，影像学检查至少包括脊柱侧位片，骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）骨盆前后位片（再次检查的时候开医嘱）所有疑及骨折处拍片（一次完成）所有疑及骨折处拍片
14、（一次完成）特殊检查特殊检查 腹腔灌洗，腹腔灌洗，CT，动脉造影，动脉造影，B超超 如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管如果没有禁忌征，留置鼻胃管和导尿管 再次检查结束以后再次检查结束以后 决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定决定是否转送病人到其他科室，在影像学检查时决定 告知家属，通知他们患者现在的情况告知家属，通知他们患者现在的情况 如果病情仍不稳定，需进一步复苏，医生不离开床边如果病情仍不稳定，需进一步复苏，医生不离开床边 在检查完成后开始止痛治疗在检查完成后开始止痛治疗 继续反复评估患者的情况，生命体征，时间间隔做到心继续反复评估患者的情况，生命体征，时间间隔做到心中有数中有数
15、 计尿量和其他液体出量计尿量和其他液体出量 病情评估的总结病情评估的总结 首先首先-初步检查初步检查/复苏复苏 -ABCDE 接着接着-再次检查再次检查 -影像学检查，化验，鼻胃管，导尿管影像学检查，化验，鼻胃管，导尿管 接着接着-再检查评估再检查评估 -最终的诊断最终的诊断 -决定下一步处理决定下一步处理 选择：选择：回家，收入病房，收入回家，收入病房，收入ICU，进手术室，转入其他科室，进手术室，转入其他科室 同时出现多个患者时的分诊同时出现多个患者时的分诊 情况超出救治能力时情况超出救治能力时 首先救治最可能存活的病人首先救治最可能存活的病人 首先救治花时间人力物资最少的病人首先救治花时间人力物资最少的病人 情况未超出救治能力时情况未超出救治能力时 首先救治有生命危险或多发伤的病人首先救治有生命危险或多发伤的病人 考虑到司法证据考虑到司法证据 如果受伤是由于可疑的犯罪活动或意图如果受伤是由于可疑的犯罪活动或意图 通知法律强力部门通知法律强力部门 保留患者所有衣物保留患者所有衣物 保留衣物上子弹或凶器的孔径不被破坏保留衣物上子弹或凶器的孔径不被破坏 广泛隔离可疑的罪犯和受害者广泛隔离可疑的罪犯和受害者
